●    實驗中選用的對照組是選用臨床表現較差,支架厚度較薄之金屬裸支架。

●    因實驗計劃規範條件的限制,使得血管攝影檢查有謬誤("目視狹窄"反射)。

●    血管攝影所得之替代結果無法一致轉化成為臨床效益。

●    在高危險族群中對於再發生狹窄的趨勢被淡化。

過度低估塗藥支架發生支架血栓的危險

●    在面對實際臨床治療,支架血栓有增加之危險(比臨床實驗數據高2-3倍)。

●    與支架血栓相關的副作用,例如死亡或心肌梗塞比率高到令人難以接受(約50%)。

●    為預防支架血栓發生需要延長使用雙重抗血小板藥物治療。

●    選擇性手術或時短時間之"過渡"治療，最佳停止抗血小板藥物治療的時間，目前尚未明瞭。

過度信賴 "軟性soft"，而非 "硬性hard" 的臨床結果

●    臨床效益導向採用以目標血管重新暢通之"軟性"臨床結果為主(臨床實驗複合性終點最常被採用的方法)。

●    對於死亡及心肌梗塞之"硬性"臨床結果，統計數字傾向於錯誤或中立。

●    臨床實驗複合性終止點之有效性有疑義(對於個別成分之臨床重要性、頻率及治療反應都不相同)。

●    在加權終止點分析，統計上並無明顯差異。

過度低估塗藥支架的費用

●    塗藥支架費用高昂(比傳統金屬裸支架貴3 - 4倍)。

●    在臨床實驗與實際臨床治療相較，塗藥支架之使用率被過度低估。

●    在臨床實驗評估中, 塗藥支架對於再生狹窄的好處被過度高估。

●    在臨床實驗中, 過度低估抗血小板藥物所需使用的時間及費用。

美國內科醫學年鑑對塗藥支架提出的臨床使用建議

塗藥支架客觀並依成本效益考慮的使用建議

●    選擇再發生狹窄之高危險族群為初次使用對象(只有少於20%病患符合)。

●    對接受傳統金屬裸支架後再生狹窄的病人做為"救援"治療用(少於10-15%的病患符合)。

●    嚴格避免使用在無法或不能堅持接受長期抗血小板藥物治療的病人。

●    必須長期追蹤並評估整體安全性及效用。 

摘譯自2007美國內科醫學年鑑 

(Drug-Eluting Stent :An ounce of prevention for a pound of flesh？)

作者：Sanjay Kaul, M.D. 及 George A, Diamond, M.D., F.A.C.C.

發佈日期：10/11/2006

摘譯自Cardiosource - American College of cardiology(美國心臟學院)

世界心臟日由世界心臟聯盟于１９９９年確立，日期為每年９月的最後一個星期日。

世界心臟聯盟設立世界心臟日的目的是呼吁公眾重視心臟疾病的危害和倡導健康的生活方式。據世界心臟聯盟統計，全球每年因心臟病和中風死亡的人數達到１７５０萬，其中８０％的來自中低收入的國家和地區。高血壓是引發心臟病和中風的主要原因之一，世界心臟聯盟預計，到２０２５年，全球將有超過１５億人患有高血壓。這意味著人們患有心血管疾病的風險將大大增加。

引起冠狀動脈心臟病的危險因素很多，一般而言、男性45歲以上，女性停經後或55歲以上，都算是心臟病的危險群。此外，高血壓、膽固醇過高、糖尿病、及家族早發性冠狀動脈心臟病史，這些都是易罹患冠狀動脈心臟病的危險因子。

定期自我檢測以及維持良好生活作息是預防心臟病發生的最佳妙方，黃醫師建議民眾可利用「10年冠心病危險性評估表」來檢測自身與心血管疾病危險係數的關聯性，判斷十年內罹患心臟病的機率，及早發現，及早治療。只要把年齡、性別、抽菸、血壓、血脂、血糖等作簡單的測量、計算，就可以判斷自己十年內得到心臟病的機會有多高。

最後，在每年9月的最後一周，全球將共同舉行世界心臟日活動，並將於9月28日在國父紀念館東側廣場舉辦「其實你不懂你的心？6步驟替心臟健康算命！」護心闖關活動。 【台灣新生報╱記者鍾佩芳／台北報導】

數月前，正值盛年的準內閣閣員因心臟病突發、搶救不及而猝死，在媒體上掀起不少漣漪。一時之間，醫院門診充斥著詢問心臟問題的患者、各大健檢中心也湧入一波心臟檢查潮。此一事件在台灣社會造成的震撼，不亞於中國的四川地震。

很多人耳熟能詳的心臟病高危險群包括：抽菸、高血壓、高血脂、糖尿病，甚至高尿酸血症。然而，絕大多數民眾，甚至醫護人員往往不知道，每年秋冬注射的流感疫苗，也有預防心臟病發的效果。

2008年1月出刊的「歐洲心臟期刊」，其中一篇關於在波蘭執行的隨機雙盲臨床試驗（FLUCAD study），就證實了流感疫苗確有預防缺血性心臟病患再度復發的效果。

「流行性感冒」是由流感病毒所造成的上呼吸道感染，症狀跟一般感冒極為類似，但病情往往嚴重的多，常合併高燒、畏寒、全身肌肉痠痛、無力、倦怠等症狀；產生併發症如肺炎的機會也較大，是「感染症」的一種。流感疫苗是預防流感併發症的最佳方法之一。

至於「缺血性心臟病」則屬於冠狀動脈疾患，是社會進步、飲食西化後，快速增加的疾病，一般人常說的「心絞痛」、「心肌梗塞」、「心臟缺血」皆屬此類，未加治療，往往容易造成心臟病猝死。

◎「流感疫苗」與「缺血性心臟病」這兩個看似不相關的疾病，又是如何產生連結的呢？

早在西元1908年，西方已有人（Sir William Osler）提出「感染症」與「動脈硬化」的關聯性。只是這個理論在沉寂將近一個世紀後，於本世紀初，才又再度受到檢視。從西元2000年開始，便陸續有許多小型研究觀察到「流感疫苗可以預防心臟病復發」的現象，而2008年波蘭的研究，更提供了我們強而有力的證據。

◎流感疫苗是怎麼預防心臟病的？學者們提出了許多可能性：

●肺炎等重大疾患本來就容易誘發心肌梗塞，而流感疫苗恰好預防了這些併發症的機會，間接也預防了心臟病猝死。

●感染症本身就會引起體內一連串的免疫發炎反應與有害細胞激素的產生，進而與冠心症有所關聯。流感疫苗則切斷了這一個連鎖反應鏈。

●A型流感病毒在體內會造成血栓及血管斑塊狀的沉積，極為形似冠狀動脈阻塞時的變化。而流感疫苗則減低了這種情形。

從醫療經濟的角度來看，流感疫苗預防心臟病的成本效益，據推估不亞於當紅的「降血脂藥」。

至於國內的感染症專家對此看法如何呢？前台北市衛生局疾管處處長、北市聯醫副院長顏慕庸表示，流感疫苗能夠預防心臟病的概念，是可以預期的。因為即便不是流感病毒，從其他的細菌研究也已證實，感染症極可能是誘發心肌梗塞的元兇之一。

每年，世界衛生組織都會針對該年秋冬即將流行的流感菌株做出預測，繼而生產疫苗，以供北半球國家在9月之後開始施打。

台灣自民國87年推動「公費老人流感疫苗政策」以來，已邁入第十個年頭。近幾年來，施打對象甚至普及全民。老年人、嬰幼兒、糖尿病患、心肺疾病患者等，我們有義務宣導大家踴躍接種流感疫苗，不僅預防廣為人知的流感併發症，甚至進一步預防心臟病猝死。(20080919自由時報)

節目來賓：桃園敏盛綜合醫院心臟內科主任 陳清淵

節目大綱：

冠心病總像無形殺手般悄悄報到，平常幾乎毫無徵兆，讓人察覺不易，如果一時忽略就可能造成猝死意外，因此，應如何搶救心肌梗塞的黃金期? 心臟支架到底裝不裝?都是民眾特別關注的問題，節目中特別開放民眾call in，藉由小市民的問題，打開許多人心中長久的疑惑......

歡迎你也一同來聆聽小市民的"心"聲!

   當心臟冠狀動脈血管阻塞時，血液及養分便無法輸送至心臟，導致心臟缺氧引發心肌梗塞，此時必須緊急打通血管，避免更嚴重的休克或猝死現象發生。心導管治療的方式之ㄧ就是利用氣球擴張術輔以心臟支架置入，藉以撐開因血管病變而發生狹窄或阻塞的冠狀動脈，幫助血液流通。

   可是心導管支架置放手術並非打通血管的唯一路徑，不過仍有許多民眾存有裝置支架以及裝置最貴的支架才是最好的選擇等錯誤觀念，而忽略應該就其血管病灶的特性，如鈣化程度、血栓多寡、阻塞部位、區域範圍等加以評估選擇合適的治療方式!

   以塗藥支架來說，在表面塗上一層抗癌藥物抑制內皮細胞增生，以求達到減少再度狹窄之目的，可是卻同時造成金屬支架癒合延緩問題，增加血栓形成的風險。根據美國病理研究顯示，置放塗藥支架於術後1年內的支架表面傷口癒合率小於2成左右，這樣的結果顯示，只要塗藥支架一直無法癒合，血栓的潛在風險就不會消失，儘管抗血小板凝集藥物可降低血栓風險，卻可能要面對終身服用，患者能否按時服藥及龐大的藥物費用的問題，並增加患者日後接受其他開刀手術出血的危險。為改善過去支架的缺點，現在國內衛生署已通過一種鈦合金活性塗層支架，它採用與人體親合性佳的鈦一氧化氮活性塗層不會抑制血管癒合減少支架引起的發炎反應及血小板凝集，不但降低再狹窄率，也沒有塗藥支架的血栓副作用，僅需服用抗血小板凝集藥物一個月，對需要裝置支架的患者來說多了一個新選擇。

   其實預防勝於治療，建議民眾應從培養良好的生活習慣做起，包括不抽菸、多運動如有氧運動，以及控制少鹽、少飽合脂肪酸、少高熱量食物的飲食原則，才是真正安「心」之道! (20080907聯合報)

資料彙集：Hexacath

塗藥支架不建議使用在有下列症狀的病患(DES ARE NOT RECOMMENDED FOR PATIENTS)

˙有其他疾病需要以外科手術治療的病患(with forecasted surgery)

理由：為配合外科手術而必須停止服用抗血小板凝集藥物(保栓通或阿斯匹靈)，會使病患置身於發生血栓與猝死的危險。

 ˙對抗血小板凝集藥物(保栓通或阿斯匹靈)有抗藥性的病患(resistant to Plavix or ASA)

理由：這類的病患會很容易發生血栓，研究顯示有高達近四分之一(24%)的人對保栓通會有抗藥性。

˙心臟裝有金屬瓣膜的病患(with mechanical valve)

理由：因為裝有金屬瓣膜的病患日常已在服用抗凝血藥物(如Coumadin)，如再加上服用抗血小板凝集藥物(保栓通或阿斯匹靈)，會使病患置身於極度高危險的出血危機中。

 ˙動脈纖維顫動的病患(with atrial fibrillation)

理由：這類的病患日常已在服用抗凝血藥物(如Coumadin)，如再加上服用抗血小板凝集藥物(保栓通或阿斯匹靈)，會使病患置身於極度高危險的出血危機中。

 ˙正在使用如紅黴素類的抗生素的病患(taking antibiotics such as macrolides)

理由：保栓通必須經由肝臟代謝分解才能產生抗血小板凝集的作用。紅黴素類的抗生素卻會阻斷肝臟代謝分解使得保栓通的藥效無法發生效用，而讓病患置身於血栓與死亡的危機中。

 ˙無法負擔保栓通費用的病患(that cannot afford Plavix)

理由：保栓通的售價很貴，在歐洲病患每一個月的費用須額外支出約NT$3000，台灣每顆健保給付NT$57，只給付三個月。而使用塗藥支架的病患至少要服用保栓通壹年以上或終身服用。

 ˙對支架表面聚合物會過敏的病患(with hypersensitivity to polymer)

理由：這類的病患會很容易發生支架血栓。

 ˙左心室收縮功能不佳的病患(with low LVEF)

理由：血栓會使這類的病患病情惡化。

 ˙急性心肌梗塞的病患(with AMI)

理由：塗藥支架使用在急性心肌梗塞是有爭議性的。因為塗藥支架有促進血栓生成的困擾，會促使急性心肌梗塞病患死亡率升高。

 ˙病灶位置正好位於血管分岔口上的病患(with bifurcation)

理由：研究顯示此類病灶再狹窄率比偏高，血栓發生率也比較高，治療成本也高(須要更多支架)。

 ˙血管直徑大於2.8厘米以上的病患(with vessels bigger than 2,8mm)

理由：沒有資料證實血管直徑大於2.8厘米以上，塗藥支架比傳統支架結果優異。

 ˙心臟繞道手術使用大隱靜脈做為替代血管的病患(with SVG)

理由：血栓發生率比較高，發生重大心臟不良事件機率比較高。

˙如果病灶位於下列位置也不建議使用(and also patients with)

1.病灶位於血管開口處.(with ostial lesions)

2.腎臟功能不佳.(with renal dysfunction)

3.血管有明顯鈣化.(Calcified lesions)

4.血管已完全阻塞.(Total occlusions)

資料來源：http://www.titan2stent.com.tw/cht-se-ref-p15.html

1.) 我已經裝置了塗藥支架，但是醫生卻一再提醒我不要忘記按時服用抗血小板藥物，為什麼？不吃或忘記吃會有何影響？

塗藥支架是將藥物塗佈附著在金屬支架上，它的目的是要抑制血管內皮細胞的快速增生，藉此達到減少血管再狹窄並保持血管暢通的目的。也因為藥物支架有這樣的效果，所以支架曝露在血液中的時間比一般沒有塗藥的支架來得長。我們的血液中有很多血球及血小板，當它們偵測到支架的結構體是個外來物時，血小板就會黏附在支架上，接著就會產生血栓，當血栓的體積大到足以塞住血管，於是心肌梗塞就會發生造成病患猝死。這也就是為什麼裝了支架的病人要合併服用兩種抗血小板藥物的原因。依據國外研究報告得知如果任意停藥，有高達近三成病患會發生血栓。

2.) 要服用多久才不會發生血栓？長期服用抗血小板藥物有沒有副作用？

一般來說，心臟科醫生的建議是非藥物支架合併使用兩種抗血小板藥物一至三個月；如果是塗藥支架則建議服用兩種抗血小板藥物至少九個月至一年，還有人甚至建議應該終身服用抗血小板藥物。現今建議使用的抗血小板藥物一種是阿斯匹林 ( aspirin )，另一種藥物叫做保栓通 ( plavix )。我們都知道阿斯匹林是乙醯水楊酸，對於胃壁有刺激的作用，有一些人吃了會有胃不舒服的情形，甚至有的人還會有潰瘍及胃出血的情形出現。至於保栓通比較沒有刺激胃部的作用，對於其他血球的影響也較少，但是因為它有抑制血小板功能的效果，所以也有造成出血的可能。尤其當兩種抗血小板藥物合併使用時這樣的機會更高。

3.) 血栓有那麼危險嗎？那些情況下會發生血栓？

血栓的產生主要是因為支架曝露在血流之中，當身體內的血小板發現支架這個外來物之後，就會黏附在支架上，經過了血小板的激活及血液中凝血因子的做用，於是血栓就在支架內形成，使得血管阻塞，接著造成心肌梗塞或猝死的不幸事件發生。目前所知，最常造成血栓的原因是太早停止服用保栓通或是阿斯匹林。通常我們會建議置入一般金屬支架的病患服用兩種抗血小板藥物一到三個月，但是如果置入的是藥物支架，則建議要吃九至十二個月，有的心臟科醫師甚至主張需要終身服用保栓通。

4.) 聽說裝置塗藥支架的病人血栓發生率很低，有需要那麼擔心嗎？

裝了塗藥支架的病人血栓發生率會很低，是必須能持續配合服用兩種抗血小板藥物，根據各個研究顯示機率仍有可能從不到百分之一到百分之三左右。可是一旦血栓的問題發生，它的併發症常常造成患者猝死，或是急性心肌梗塞；相對來說，如果一個血管經過時間的變化慢慢狹窄，這樣的過程造成病人的症狀，我們可以有時間從容的解決病患的問題，但是血栓產生的嚴重後果，卻是讓人措手不及的。

5.) 如果現在後悔裝置塗藥支架，是否有補救方法？

沒有，只能建議患者好好服用藥物，並且配合生活模式的控制來保養血管，以減少不良事件的發生。