熱性痙攣是小兒神經專科門診最常診治的疾病，它的發生是因為幼兒在成長的過程中，腦神經的功能仍不是很穩定，會隨著體溫的急遽升高而引發抽搐的現象。所謂熱性痙攣是指幼兒在急性體溫升高至某程度而併發之痙攣，但不包括因為中樞神經感染如腦膜炎或是腦炎而引起的抽搐。

根據統計，熱性痙攣的罹患率很高，每一千個五歲以下之兒童有過熱性痙攣一次以上者，約有19至36人，一般約為3%左右。

引起熱性痙攣病童發燒的疾病，最多為上呼吸道感染(含扁桃腺炎)，其次為氣管炎、肺炎、中耳炎，其他還有輪狀病毒腸炎、赤痢、尿路感染等。所以小兒科醫師在處理這類病人時，不但要將抽搐停止，也要找出引起病童發燒的原因，並給予適當的治療。

好發年齡層

熱性痙攣之家族性遺傳傾向很大，經詳細詢問，約有一半的病童，其家族中的親戚有相同的病史。好發年齡的分佈主要為6個月至5歲間，最易罹患時期為6個月至36個月之間，最高峰為周歲左右。所幸，絕大多數的小孩在滿五歲以後就不會再發作，所以嚴格說來，熱性痙攣並不算是癲癇，並不需要長期治療。

熱性痙攣時之發作時期80%左右是在發熱24小時以內發生，發生抽搐之情形大多數為全身性的大發作，發作時兩眼往上吊、嘴唇發紫、牙關緊閉，舌頭被咬出血，口吐白沫，有時也會發出類似豬羊的叫聲，四肢一陣一陣地抽動，完全不省人事，持續幾分鐘後，病人似昏睡過去；一段時間後才漸漸醒過來，病人對先前發生的是大都毫無記憶，這是大發作的典型症狀。類似這樣的情況，發作時間5分以內約佔一半，大部分在15分鐘以內。

熱性痙攣的類型

臨床上將熱性痙攣的發作分單純性以及複雜性熱性痙攣，單純性的熱性痙攣包括以下的三項都要符合：(1)全身性發作(2)此次發燒只有一次發作(3)發作持續的時間小於15分鐘。反之不符合上述之任何一項者，則稱為複雜性熱性痙攣。複雜性的熱性痙攣將來變成癲癇的機會比單純性的高。

熱性痙攣再發之次數，依學者之統計有三分之二的患童均在三次以下，它的總再發率為30至40%；一般而言，發生了第一次後再發生第二次的機會約為三分之一；而再發生第三次的機會是二分之一；又再發生第四次的機會則字三分之二；發作次數越多，再發的機率就越高。

處理原則

當小孩痙攣發作時，我們給家屬的處置建議是：將病人側臥，頭部同時側置，頭下墊個軟物，把口內的東西挖出，以免呼吸道阻塞。

1. 移走病人周圍堅硬可能傷及病人的物品。
2. 不要強行試圖放任何物品於病人口中，如此一來造成傷害的機會遠大於舌頭自行咬傷的機會。除非病人的嘴巴沒有咬住，可以很輕易地張開，這時可以放壓舌板，或不會鬆脫的硬物纏手帕後放置於上下牙齒間，以防咬到舌頭。
3. 保持冷靜，留在孩子身邊保護使不受意外傷害。不可移動或強加約束病人，你無法以此讓痙攣停止。
4. 觀察及記錄抽搐情形及次數，提供醫師，以作為診斷及調整藥量的參考。
5. 發作停止後，讓病人側身靜躺，使口水流出，在病人尚未完全清醒前，勿給予任何飲料或食物。

若有下列情況時應儘速就醫：

1. 痙攣發作後無法開始呼吸。
2. 一次痙攣發作後馬上接著另一次發作。
3. 病人發作時撞傷或導致其他外傷。
4. 這是病人第一次痙攣發作。
5. 痙攣發作時間超過5至10分鐘以上。 

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根據台灣衛生署統計資料顯示，國內14歲以下兒童事故傷害占14歲以下人口死亡原因第一名。另外，聯合國兒童基金會與兒童安全聯盟共同針對亞洲五個國家的兒童進行研究，發現兒童事故傷害是造成17歲以下兒童死亡的主要原因，其中又以溺斃與交通意外為主。可見事故傷害不只在台灣，甚至在國外許多國家都是兒童死亡原因第一名，值得大家重視。

另根據「2005年國民健康訪問暨藥物濫用調查」，國內12歲以下兒童大都是跌倒、跌落、墜落、傷害事故最高，達7.8%，發生地點大多在家庭環境。調查也發現八成兒童曾有獨處經驗，超過一成兒童在一個禮拜內有四天以上的獨處經驗，兒童獨處時最容易引發不慎用火、用電及墜跌等事故發生。

意外真的是意料之外嗎？意外不能預防嗎？答案當然不是！以下就小兒科多年來的臨床工作上常碰到的幾個家長較容易疏忽的傷害事故，提醒大家作為參考。

1. 脖子綁紅線：台灣有一個傳統習俗，很多老人家去拜拜後會幫嬰幼兒求一個平安符，回來後用紅線掛在嬰幼兒的脖子上，目的當然是希望神明能保佑小孩平安長大。幾年前台灣則發生一宗悲劇，一位一歲多的幼兒在嬰兒床上嬉戲時墜落，剛好脖子上的紅線勾住床欄，被發現送醫時已來不及急救，釀成悲劇。所以建議兩歲內的嬰幼兒脖子上都不要繫戴任何東西，如項鍊、紅線、飾物、帶繩的帽子等物品，以免悲劇重演。當然，平安符可以用安全別針別在小孩的衣服上，一樣可以得到相同效果。 

2. 「搖晃嬰兒症候群」： 根據加拿大統計，每年卑詩省有5名至15名的嬰兒因為不斷啼哭遭家長大力搖晃致患「搖晃嬰兒症候群」，其中1/4死亡，倖存的3/4，則因腦部受創而留下包括失明在內的身體缺陷。 

新生兒在未滿2歲前的腦部並未完全發育，任何外力都有可能造成腦部受損，尤其爸媽以為搖晃可以讓小孩子容易入睡的觀念，其實隱藏許多危機。父母親在抱嬰兒時，一定要保護他的頭頸部，給與適當的支持，不要讓腦袋自然搖晃，以免造成血管破裂，傷及腦幹；也一定要告知照顧嬰兒的保母或親朋，讓他們了解搖晃嬰兒的危險性。

3. 翻身墜落：若問家長「甚麼時候知道小嬰兒會翻身？」有經驗的家長會回答：「四個月！」「錯！答案是嬰兒從床上摔下來的時候！」這當然是個冷笑話，確實大部分四個月嬰兒會翻身沒錯，但也有不少嬰兒早在兩、三個月大時便會翻動，若父母沒有及早防範習慣把嬰兒床欄拉起來，又會造成嬰兒墜落導致頭部外傷的意外事故。 

4. 坐學步車：站在保護兒童安全的立場，目前大多先進國家對嬰兒使用學步車都提出警告，但是確實許多家長依然在小孩五、六個月大時把嬰兒放進學步車內，小孩當然開心可以用腳踢來踢去，當家長也樂的輕鬆做家事，不用時刻抱著和盯著，看起來好像比放在床上和地上安全多！ 

其實，六個月大小嬰兒應該讓他學習爬行和坐立，四肢才可以均衡發展，坐在學步車只是能讓他訓練下肢肌肉，對足型有不良影響。另外坐學步車意外頻傳，如跌倒、被夾到、碰撞等時有所聞，建議這個年紀的嬰兒應該放在地上，可舖上塑膠地板讓嬰兒學習爬行和坐立，當然也要注意地板四周的安全如桌椅、樓梯、廚房等應加以避免碰撞或進入。

5. 誤吞異物：  此外，誤吞錢幣、電池、鈕扣、圍棋、戒指、耳環、別針等，每年總會碰到不少例。對於兒童誤吞異物的處理，臨床兒科醫師一般是依照以下情形作為處理的原則：異物掉落的位置、小孩的年齡、異物的形狀(尖銳或圓鈍?)、異物的材質(具有腐蝕性或毒性？)、大小(長度和直徑)、和最重要的是小孩的臨床症狀，如果情況許可，異物不具危險性或臨床上沒有急迫性，臨床醫師認為很有機會異物能自行排出，大多可以在家裡觀察和門診追蹤，但要密切注意小孩是否有腹部不適的症狀。

若是異物太大、或是尖銳的、具腐蝕性的(如電池、水銀等)、卡在氣管或食道等則建議及早處置，若情況許可可考慮以內視鏡術取出，但小孩作內試鏡大多需要麻醉配合，加上內試鏡本身為侵入性的檢查治療工具，取出異物時也有可能異物會掉落在氣管造成氣管阻塞影響呼吸等併發症，所以無論如何有一定程度的潛在風險。當然最好是能加以預防，避免三歲以下小孩有接觸小東西如銅板的機會，避免一不小心放進嘴巴造成意外。

結語：以上只列舉幾個家長較容易疏忽的兒童事故傷害，其他如溺水、燒燙傷、交通事故、跌倒和墜落、誤食藥物、中毒、玩窗簾繩、窒息等都應加強防範。「預防勝於治療」，大部分的兒童事故傷害都可以事前加以預防，只要家長多費心，相信類似的悲劇便不會重演，小孩可以健健康康、平平安安的長大。

小騰(化名)是個活潑好動的七歲男孩，最近兩個月偶爾會抱怨胸部疼痛，但並沒有心悸、頭昏、咳嗽、呼吸困難或發燒等症狀，父母親帶小騰到小兒心臟科就診，由於心音或呼吸聲都無明顯異常，醫師就安排心電圖與胸部X光檢查。

心電圖並無心律不整或心肌缺血的情形，但是胸部X光卻發現小騰的右肺比左肺明顯充氣過度並脹大，雖然沒有氣胸，但心臟的輪廓異於正常，懷疑小騰的右肺可能有病變而擠壓到心臟，因此進一步安排胸腔電腦斷層。檢查結果發現，小騰的右肺長了一個比拳頭略小的充氣腫瘤，醫師告訴小騰的父母，小騰罹患的是游離肺。

游離肺為罕見的肺部異常疾病，病變部位是一些無功能且與正常氣管不相通的異常肺組織。正常肺部由肺動脈供應血流，游離肺的血流供應則是來自主動脈。大部分的游離肺可能造成非特異性的症狀，像是胸痛、呼吸困難或喘鳴等，也可能造成反覆性肺炎，少數甚至引起咳血等嚴重症狀。小騰的胸痛，即有可能是因病變脹大充氣，壓迫到神經末梢所致。

游離肺的傳統治療方式以外科手術切除為主，其它治療方式還包括胸腔鏡手術切除，以及利用膠綿顆粒或螺旋線圈經心導管來栓塞供應動脈等，但這些治療方式各有風險，如外科開刀需全身麻醉、胸腔鏡手術容易因病變先前的重複感染導致組織沾黏而不易找到血管，若針對口徑較大的血管進行手術，必須使用好幾個螺旋線圈才能完全栓塞住。

馬偕醫院小兒心臟科則發展出心導管之游離肺供應動脈栓塞手術，不但僅需靜脈注射鎮靜藥物及局部麻醉，且只要選擇適當大小的血管塞，用一個就可以完全塞住較大的血管，使用方便且可縮短手術時間。不過目前此種治療方式健保尚未給付，仍須自費治療。

心導管之游離肺供應動脈栓塞手術也是藉由心導管的方式，利用血管塞來栓塞肺部病變的供應動脈。手術會先為病人進行診斷性心導管，透過主動脈血管攝影可以清楚定位出游離肺病變的供應動脈，接下來在同步的螢光透視下，將血管塞經由心導管置放在供應動脈從主動脈分出的根部，血管塞釋放後，若病變的血流供應完全被血管塞堵住即可。

胸痛是兒科病人常見的主訴，由於民眾普遍知道冠狀動脈硬化會引起心絞痛甚至心肌梗塞，所以家長一聽到孩子說胸痛就相當緊張。其實大部分兒童期的胸痛是肌肉骨骼系統所引起的（如肋軟骨或肌腱發炎），其它如氣喘、過度換氣、氣胸或是消化道疾病也可能導致胸痛，如果胸痛與運動、昏厥或心悸有關，則必須排除心肌缺血、發炎或是心律不整等心臟疾病的可能。胸痛的評估包括詳細的詢問病史、身體檢查以及基礎心電圖與胸部X光等基本檢查，醫師會再根據檢查結果，視情況安排心臟超音波、霍特心電圖、運動心電圖或電腦斷層等進階檢查。

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未來台灣參加聽障奧運之選手將多數可以口語說話溝通，而非用手語！先天性聽力損失在新生兒各項早期篩檢的項目中，發生率很高，平均約千分之三新生兒有雙側永久性聽損，需要輔具介入。此種先天性聽障可藉由儀器，出生時即以客觀篩檢，以期早期發現先天性聽障，再予以使用助聽器或人工電子耳及聽語復健，使其得以正常聽覺發展，因之能正常口語說話溝通。

至於該使用何種儀器進行新生兒聽力篩檢，國內研究(2007)顯示，自動型聽性腦幹反應(AABR)能提供最低的偽陽性，減少後續的追蹤，整體花費也會較少，也可減少父母因偽陽性所致的焦慮。相較於耳聲傳射(OAE) 篩檢，是較為符合經濟效益之篩檢方式。

在美國，推動新生兒聽力篩檢至今約十五年，目前大多數州篩檢率超過90%。歐洲多國(如奧地利、比利時、英格蘭、波蘭、瑞典及愛爾蘭等國)亦將新生兒聽篩立為國家推動之計畫，使其全國篩檢率亦皆大於90%。

近如亞洲之新加坡及香港，其新生兒聽力篩檢率則已近100%。審視台灣，自1998年開始由馬偕紀念醫院與雅文基金會合作推廣以來已十年，加上近五年國民健康局的大力介入，在這之中從制定嬰幼兒聽力篩檢指引、網站登錄系統架設到實務的執行推廣計畫，再於2008年國健局推廣建置北(馬偕)、中(彰基)、南(成大)、東(慈濟)各地區服務中心，於台灣全面推廣自費新生兒聽力篩檢，並完成「2008台灣新生兒聽力篩檢共識」文件以為依循。

國內新生兒聽力篩檢之目前發展，根據衛生署國健局2008年研究統計，國內約500家婦產醫療院所中，有提供自費新生兒聽力篩檢者，約有200家占40%，在這40%院所出生的新生兒之中，約占全國60-70%新生兒父母有接收到此需要聽篩之信息，然因仍屬自費之關係，故全國實際聽力篩檢率約為40-50%。

雖然前述歐洲之數個國家其篩檢率已達90%，然歐洲其整體平均之篩檢率則約為37%。以此觀之，台灣目前之新生兒聽篩之水準仍是在歐洲平均水準之上。另在東亞國家中，台灣自屬於優異者。

2009台灣未來更當努力之方向，是將在「聽篩」、「確診」、「療育」三方面齊頭努力，使得國內多數先天聽障幼兒皆能開口說話。自然將來台灣參加聽障奧運之選手也應該多數可以口語說話溝通，而非用手語，那麼聽奧大會(Power of silence) 之標題當改成(Power of communication)。

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診斷或評估小兒心臟病時，心雜音不是唯一的依據，應注意是否有其它心臟病的表現，例如：有無發紺、測量心跳及呼吸速率、心搏強弱、心音變化、檢查脈搏、有無肝臟腫大等，並詢問有無昏厥、心悸、胸悶或心臟病過去史及家族史等。

心雜音

血液在心臟內流動受到阻礙時會產生亂流，使血流的速度與壓力產生變化，並造成周圍組織的振動。用聽診器聽到這種亂流的振動即為心雜音的來源。心雜音通常是心臟疾病的徵兆，但是沒有雜音並不表示絕對沒有心臟病。有些先天性心臟病可能聽不到雜音或是雜音很不明顯，例如：心房中膈缺損、肺靜脈回流異常、心內膜墊缺損、嚴重的主動脈狹窄、主動脈窄縮或冠狀動脈異常。

其它可能聽不到心雜音的情況包括：鬱血性心衰竭，急性心肌炎等。相反地，有些孩童的心臟構造和血流完全正常，卻也出現無意義的心雜音，而當孩童心輸出量增加，如興奮、發燒、貧血時變得更明顯。

常見的無意義心雜音包括功能性心雜音，嬰兒期周邊肺血流雜音，以及頸靜脈血流雜音等。另外，有些疾病雖然心臟構造正常，卻也可能產生明顯心雜音，例如大的動靜脈血管畸形、嚴重的貧血或高血壓。有時醫師會安排非侵襲性的心臟超音波檢查，以決定心雜音可能代表的意義。

發紺

仔細觀察孩童是粉紅色、發紺、還是蒼白的。舌頭是觀察發紺的好地方，因為血流豐富且無色素影響觀察。發紺可區分為中樞性或是周邊性的。中樞性發紺由血氧降低所造成，可能表示患有心臟病。周邊性發紺是指血氧正常而肢端末梢出現發紺的情形，不代表心臟構造有異常，經常由於寶寶發高燒、遇冷畏寒引起的周邊血管收縮所造成，膚色呈現斑駁或蒼白，這在臨床上較常見。

呼吸急促

當孩童哭鬧不安、進食、發燒時呼吸速率增加，因此正確的呼吸速率應在休息或睡眠時觀察。正常時呼吸速率新生兒每分鐘40至60次以下，1歲時大約每分鐘24次，18歲時大約每分鐘12次。呼吸急促與心跳過速，是左心衰竭的早期徵象。若出現呼吸困難或胸部凹陷，可能表示嚴重的左心衰竭。

昏厥

昏厥的原因相當廣泛，包括神經反射性、心血管、腦神經、以及代謝等方面。最常見的原因是神經反射性昏厥，例如坐著或平躺很久後突然站起來或是朝會站太久等。神經反射性昏厥大多為良性的，多補充水分及鹽分通常能獲得改善，少數需要藥物控制或進一步處理。

醫師有時會視情況安排傾斜床試驗來證實是否昏厥是屬於神經反射性的。另外，嬰幼兒哭鬧時憋氣不呼吸引起的昏厥，也算是一種神經反射性昏厥，通常長大一點就會改善。昏厥的臨床評估，必須排除心臟構造異常(例如主脈瓣狹窄、肥厚性心肌病變、冠狀動脈異常等)以及許多的心律不整症候群。

孩童發生昏厥，可能只是良性的神經反射所導致，但也可能表示有嚴重的心臟問題，醫師會仔細詢問病史及聽診，並依情況安排心電圖、心臟超音波或是腦波檢查。

心悸

一般人自己感覺到心臟砰砰跳得很快或很用力，稱為心悸。心悸有時是生理性的正常作用(如運動、緊張、發燒等)，有時是因為較敏感而被感覺到，是否代表不正常則要檢查心跳及脈搏、或做個心電圖才能確定。

運動、緊張、發燒、哭鬧時心跳自然會加快，熟睡時則減慢。小兒科最常見的超出生理性範圍的心跳加速是陣發性上心室心搏過速(PSVT)。常見的原因是心房和心室之間除了正常的傳導系統之外，又多了一條電路，當出現心房過早收縮時，容易產生迴路而造成循環性心搏過速，這就是所謂的Wolff-Parkinson-White (WPW)症候群。

陣發性上心室心搏過速發作時的症狀包括心悸、胸悶、頭暈及呼吸困難，若是心跳太快使得心輸出量不夠供應腦部血流時，亦有可能造成昏厥，少數甚至有猝死的危險性。陣發性上心室心搏過速的治療，可以分為藥物控制或作電氣生理心導管術來燒灼異常多出的電路，使其完全根治。醫師會與家長充分討論，以決定適切的治療方式。

胸痛 (chest pain)

胸痛是小兒心臟科門診中相當常見的主訴，也是做家長非常在意的問題。孩童期胸痛最常見的三個原因是：肋軟骨炎、骨骼肌肉問題、以及呼吸系統疾病。雖然老年人的胸痛經常使人想到心臟問題，但只有少數的兒童期胸痛是由心臟血管疾病所引起，包括缺血性心肌功能不良、心包膜或心肌疾病、以及心律不整等三方面因素。醫師經過詢問病史及身體檢查後，會視情況安排心電圖、胸部X光、或心臟超音波檢查，以排除可能的心臟血管原因。

醫師的小叮嚀

1. 診斷或評估小兒心臟病時，應注意是否有其它心臟病的表現，例如：有無心雜音、有無發紺、測量心跳及呼吸速率、心搏強弱、心音變化、檢查脈搏、有無肝臟腫大等，並詢問有無昏厥、心悸、胸悶或心臟病過去史及家族史等。
2. 沒有心雜音並不表示絕對沒有心臟病。
3. 依患者個別的症狀不同，醫師在詳細詢問過病史及身體檢查後，會視情況安排心電圖、胸部X光、心臟超音波檢查、或腦波檢查等，以便進一步診斷。 

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季節交替時往往許多病原也趁勢而來，感染抵抗力較弱的嬰幼兒。除了發燒等感冒症狀外，有不少患者出現咳嗽喘鳴，有如氣喘發作，這其實是細小支氣管炎所引發的症狀，原本冬季較為流行的疾病，因為節氣的快速變化，已經提早報到。

細小支氣管炎是下呼吸道感染的疾病。若將呼吸道比擬為一棵大樹，末梢交換氣體的肺泡就如同大樹上行光合作用的樹葉，而細小支氣管就如同連接葉片的最細小分枝。由於細小支氣管炎正是在這最末梢的氣管分支發炎，除了氣管壁腫脹外，濃稠的分泌物阻塞呼吸道，使得氣體的交換更加困難。患者多為2歲以下的嬰幼兒，初期僅是輕微咳嗽流鼻水，隨即於2至3天內蔓延至末梢的細小支氣管，致使呼吸道發炎阻塞，除了咳嗽加劇外，並出現呼吸急促及類似氣喘的喘鳴，影響所及使得睡眠、食慾變差、焦躁不安及活動力減弱，若持續惡化將導致呼吸衰竭，影響生命安全。

大約一半至三分之二的細小支氣管炎案例是由於呼吸道融合病毒 (簡稱RSV) 感染所引起，其餘則由於腺病毒、流感病毒、副流感病毒、亞肺炎病毒等病原體造成。先前北台灣的醫學中心調查發現，於流行期間就診的細小支氣管炎嬰幼兒，高達95% 需要住院治療，而住院的患者中約五分之一需要轉加護病房照顧；國外的研究報告也指出因RSV感染的細小支氣管炎住院的嬰幼兒中，約百分之二患者會因呼吸衰竭，需要使用到呼吸器輔助呼吸。在全球的調查報告中，估計每年有60萬的嬰幼兒因RSV感染造成死亡，對於原先有先天性心臟病、慢性肺疾病、神經性疾病、代謝異常及早產兒等患者，其風險就更高了。

罹患細小支氣管炎的嬰幼兒，往往還會合併其他細菌感染。歐洲的研究發現感染細小支氣管炎的10天內，有百分之62的幼兒患者併發急性中耳炎，百分之24的幼兒發生中耳積水的問題，僅約百分之14的幼兒在後續三星期的追蹤時，沒有產生中耳炎與中耳積水的問題。國內的報告也同樣發現這些患者很容易合併黴漿菌、肺炎球菌、嗜血桿菌、鏈球菌等感染，引起中耳炎、肺炎的合併症。

治療上除了減緩發炎反應外，最重要的是幫助患病的嬰幼兒將呼吸道內濃稠的積痰清除，僅早恢復呼吸道的通暢，這除了藥物的幫忙外，還需要積極的呼吸物理治療，對於較嚴重的住院患者，往往需另外給予足夠的氧氣與水分補充，幫助呼吸並稀釋積痰，以利復原。

感染RSV病毒引起細小支氣管炎的嬰幼兒，其病毒的散佈可長達21天，因此即使痊癒仍具感染性，這些嬰幼兒往往還需追蹤其健康復原情形，除了期間可能併發的中耳炎外，這類病人也是成為氣喘的高危險群，尤其是在一歲前感染RSV病毒住院的幼兒，往往在後續的幾年中反覆發生咳嗽喘鳴，於7至8歲及13至14歲時，轉變為氣喘。若是及早治療與預防，將有助於維護呼吸道的健康。

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診斷或評估小兒心臟病時，心雜音不是唯一的依據，應注意是否有其它心臟病的表現，例如：有無發紺、測量心跳及呼吸速率、心搏強弱、心音變化、檢查脈搏、有無肝臟腫大等，並詢問有無昏厥、心悸、胸悶或心臟病過去史及家族史等。

心雜音

血液在心臟內流動受到阻礙時會產生亂流，使血流的速度與壓力產生變化，並造成周圍組織的振動。用聽診器聽到這種亂流的振動即為心雜音的來源。心雜音通常是心臟疾病的徵兆，但是沒有雜音並不表示絕對沒有心臟病。有些先天性心臟病可能聽不到雜音或是雜音很不明顯，例如：心房中膈缺損、肺靜脈回流異常、心內膜墊缺損、嚴重的主動脈狹窄、主動脈窄縮或冠狀動脈異常。

其它可能聽不到心雜音的情況包括：鬱血性心衰竭，急性心肌炎等。相反地，有些孩童的心臟構造和血流完全正常，卻也出現無意義的心雜音，而當孩童心輸出量增加，如興奮、發燒、貧血時變得更明顯。常見的無意義心雜音包括功能性心雜音，嬰兒期周邊肺血流雜音，以及頸靜脈血流雜音等。另外，有些疾病雖然心臟構造正常，卻也可能產生明顯心雜音，例如大的動靜脈血管畸形、嚴重的貧血或高血壓。有時醫師會安排非侵襲性的心臟超音波檢查，以決定心雜音可能代表的意義。

發紺

仔細觀察孩童是粉紅色、發紺、還是蒼白的。舌頭是觀察發紺的好地方，因為血流豐富且無色素影響觀察。發紺可區分為中樞性或是周邊性的。中樞性發紺由血氧降低所造成，可能表示患有心臟病。周邊性發紺是指血氧正常而肢端末梢出現發紺的情形，不代表心臟構造有異常，經常由於寶寶發高燒、遇冷畏寒引起的周邊血管收縮所造成，膚色呈現斑駁或蒼白，這在臨床上較常見。

呼吸急促

當孩童哭鬧不安、進食、發燒時呼吸速率增加，因此正確的呼吸速率應在休息或睡眠時觀察。正常時呼吸速率新生兒每分鐘40至60次以下，1歲時大約每分鐘24次，18歲時大約每分鐘12次。呼吸急促與心跳過速，是左心衰竭的早期徵象。若出現呼吸困難或胸部凹陷，可能表示嚴重的左心衰竭。

昏厥

昏厥的原因相當廣泛，包括神經反射性、心血管、腦神經、以及代謝等方面。最常見的原因是神經反射性昏厥，例如坐著或平躺很久後突然站起來或是朝會站太久等。神經反射性昏厥大多為良性的，多補充水分及鹽分通常能獲得改善，少數需要藥物控制或進一步處理。醫師有時會視情況安排傾斜床試驗來證實是否昏厥是屬於神經反射性的。

另外，嬰幼兒哭鬧時憋氣不呼吸引起的昏厥，也算是一種神經反射性昏厥，通常長大一點就會改善。昏厥的臨床評估，必須排除心臟構造異常(例如主脈瓣狹窄、肥厚性心肌病變、冠狀動脈異常等)以及許多的心律不整症候群。孩童發生昏厥，可能只是良性的神經反射所導致，但也可能表示有嚴重的心臟問題，醫師會仔細詢問病史及聽診，並依情況安排心電圖、心臟超音波或是腦波檢查。

心悸

一般人自己感覺到心臟砰砰跳得很快或很用力，稱為心悸。心悸有時是生理性的正常作用(如運動、緊張、發燒等)，有時是因為較敏感而被感覺到，是否代表不正常則要檢查心跳及脈搏、或做個心電圖才能確定。運動、緊張、發燒、哭鬧時心跳自然會加快，熟睡時則減慢。

小兒科最常見的超出生理性範圍的心跳加速是陣發性上心室心搏過速(PSVT)。常見的原因是心房和心室之間除了正常的傳導系統之外，又多了一條電路，當出現心房過早收縮時，容易產生迴路而造成循環性心搏過速，這就是所謂的Wolff-Parkinson-White (WPW)症候群。

陣發性上心室心搏過速發作時的症狀包括心悸、胸悶、頭暈及呼吸困難，若是心跳太快使得心輸出量不夠供應腦部血流時，亦有可能造成昏厥，少數甚至有猝死的危險性。陣發性上心室心搏過速的治療，可以分為藥物控制或作電氣生理心導管術來燒灼異常多出的電路，使其完全根治。醫師會與家長充分討論，以決定適切的治療方式。

胸痛 (chest pain)

胸痛是小兒心臟科門診中相當常見的主訴，也是做家長非常在意的問題。孩童期胸痛最常見的三個原因是：肋軟骨炎、骨骼肌肉問題、以及呼吸系統疾病。雖然老年人的胸痛經常使人想到心臟問題，但只有少數的兒童期胸痛是由心臟血管疾病所引起，包括缺血性心肌功能不良、心包膜或心肌疾病、以及心律不整等三方面因素。醫師經過詢問病史及身體檢查後，會視情況安排心電圖、胸部X光、或心臟超音波檢查，以排除可能的心臟血管原因。

醫師的小叮嚀

1. 
   診斷或評估小兒心臟病時，應注意是否有其它心臟病的表現，例如：有無心雜音、有無發紺、測量心跳及呼吸速率、心搏強弱、心音變化、檢查脈搏、有無肝臟腫大等，並詢問有無昏厥、心悸、胸悶或心臟病過去史及家族史等。
2. 沒有心雜音並不表示絕對沒有心臟病。
3. 依患者個別的症狀不同，醫師在詳細詢問過病史及身體檢查後，會視情況安排心電圖、胸部X光、心臟超音波檢查、或腦波檢查等，以便進一步診斷。

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近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應。此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作，而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係。當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病，發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎，發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎，而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎。

遺傳性過敏病曾造成多位知名人士死亡，其中又以發作時有駭人的臨床嚴重度的氣喘病最受人重視。

氣喘盛行率

氣喘病長久以來即為各國所重視的國民健康問題，其罹病率與死亡率於全球大多數的地區亦有逐年增加的傾向。近年來兩次的大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查(民國87年與91年)其比例更是快速增加到高達16%與19%。

民國96年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有20.34%的盛行率。

至於民國91年與92年衛生署委託的大台北地區與大台中地區國小學童過敏性鼻炎罹病率調查更是已經增加到約百分之五十。氣喘的死亡率在民國91年以前一直都位居於台灣地區每年十大死亡原因之一。

目前每年約有1200位氣喘病人因氣喘發作而死亡。而氣喘是一種可以預防的疾病，對有氣喘病和異位性體質家族史的嬰兒，如果可以避免接觸二手菸、塵蟎、蟑螂、黴菌、貓、狗等過敏原，即可減少發生氣喘病。

成人則可避免接觸工作場所的吸入性化學性刺激物。由於異位性體質乃是一種遺傳性的過敏發炎體質，而所有遺傳性體質皆須受到環境因素的不良作用才會造成發病。

從懷孕期做起

目前我們已經了解兒童過敏病的發病與否，可以於懷孕的第二產期(即第四個月)及新生兒出生後的六到九個月內，事先加以預防，就可以大幅減少過敏兒的產生。

即使是對於已產生過敏症狀的兒童而言，藉由儘快改善會使其生病的過敏環境，並早期適當使用抗過敏性發炎的藥物(尤其是吸入性類固醇)，則其過敏病亦將有獲得完全控制的可能。

拒絕過敏源

首先我們必須教導已有一個或以上過敏病人的高過敏家庭中的懷孕婦女，能從懷孕的第二產期(即第四個月)以前就開始避免接觸家族內過敏的過敏原(必須經由過敏免疫學專科醫師加以證實)，包括母親應禁食家族中過敏的食物；減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛寵物，與空氣污染物或香菸的接觸。

另外孕婦如果能於懷孕期間多食用低過敏奶粉、益生菌與魚油，則更可進一步降低新生寶寶一出生就產生過敏體質的機率。

本文將進一步說明產前預防過敏病產生的策略如下：

保持無菸環境

居家環境過敏原與空氣污染物濃度會影響小寶寶過敏的機率：懷孕期間接觸多量室內過敏原，則新生兒體質被致敏化的機率上升。若家裡養貓，那麼嬰兒體內產生貓過敏抗體的機會也會相對增加。子宮內胚胎時期或嬰兒時期即暴露於塵蟎的環境中，體質會被致敏化。

家庭中有人抽菸，尤其是準媽媽抽菸，或屋內空氣污濁(如燒香等)，也都會造就更多的過敏兒。嬰兒或是媽媽懷孕時，居家環境儘可能保持於低污染之無菸環境，可減少過敏兒產生的機會。

低過敏飲食

低過敏食物(水解蛋白配方奶粉)：給予懷孕或哺乳期間的婦女(尤其是牛奶蛋白過敏家族的成員)低過敏性的適度水解蛋白奶粉，可預防嬰兒異位性體質的發展。

益生菌

益生菌(probiotics)是指任何可以促進腸道菌種平衡的物質或微生物。益生菌可改善腸內微生物的相互平衡且有益於宿主的活菌，可以調節腸道的菌叢，可重新調節並增強腸內的整體免疫機制，進而達到：對已過敏的人可以減緩其過敏發炎的反應；而對尚未過敏的人，則可以預防過敏病的發生。

益生菌多為乳酸菌屬，如乳酸桿菌、比菲德氏菌等，但並非所有菌種都有相同的特徵及效果。

喝母乳的嬰兒其腸道中含較多的比菲德氏菌和乳酸桿菌，而餵食一般配方奶的嬰兒其腸道中含較多的Bacteroids、Clostridia和 Enterobacteriaceae菌。

有異位性體質的小孩與正常小孩比較，其腸道中含有較多的梭狀桿菌(Clostridia)，而含有較少量的比菲德氏菌。

目前有些國內外研究顯示，產婦產前四週服用某些菌株的乳酸菌，新生兒生下後六個月同樣服用這些菌株的乳酸菌，嬰兒濕疹發生率的顯著降低可持續甚至到七歲大。

魚油與過敏

深海魚油含有大量的ω-3多元不飽和脂肪酸。ω-3多元不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA)可以抑制cyclooxygenase活性，降低前列腺素PGE2，進而驅使T淋巴球反應偏向第一型幫助型T細胞免疫反應。ω-6多元不飽和脂肪酸是花生烯酸(arachidonic acid)之前驅物，而ω-3多元不飽和脂肪酸可以與ω-6多元不飽和脂肪酸競爭使用相同的代謝酵素，如此就會減少花生烯酸的產生，進一步會減少前列腺素PGE2與白三烯素的形成，會造成過敏氣喘免疫反應與過敏性發炎反應燃料的減少，對過敏氣喘病的發生有降低的效果。

懷孕母親之飲食中增加ω-3多元不飽和脂肪酸可預防十八個月前之喘鳴。國際文獻顯示母親從懷孕20週開始，每天補充魚油(ω-3 PUFA)可轉變新生兒的免疫反應。換句話說，母親在懷孕其間補充魚油，可調控新生兒免疫反應，而有預防過敏性疾病的效果。

最近有一些研究的結論指出，飲食添加魚油或富含ω-3多元不飽和脂肪酸的食物，不論是孩童或成人，對於氣喘或過敏性鼻炎皆有不同程度的保護效果。在氣喘病患的肺功能方面有明顯的改善。於氣喘病童身上，其氣喘症狀嚴重度亦有減少，甚至可以降低孩童發展成氣喘的危險性。食物中ω-3多元不飽和脂肪酸魚油的來源最好取自小型深海魚類，以減少因攝食大型深海魚類所造成人體內汞含量偏高的危機。

高過敏孕婦因應之道

高過敏家庭中的懷孕婦女，若能於其新生兒出生後，易造成過敏體質發病的前六個月，執行下列的建議事項，則在目前醫學界已經證實可進一步地降低其過敏病發作的機會和嚴重度。

1. 餵食母乳時，母親應禁食其家族中已被證實會造成過敏的食物 (較常見者為乳製品、蛋、魚、豆奶或花生)。
2. 當不能餵食母奶時，須使用適度水解蛋白嬰兒奶粉餵食。
3. 延遲至六至九個月以上再添加副食品。
4. 減少塵蟎、蟑螂、黴菌、貓狗等有毛動物及香菸的接觸。

由於母乳內含有很多可以促進新生兒正常免疫力的多種成份，且其所含的人

類蛋白與較多量的ω-3多元不飽和脂肪酸，不易造成過敏新生兒致敏化的產生，再加上餵食母乳的新生兒腸道內會產生大量的益生菌，所以我們認為餵食母乳為預防新生兒產生臨床過敏病的最佳選擇。

結論

若家中已有過敏病兒(尤其是已有一個或以上過敏病患的高過敏家族)的家屬能隨時與其熟悉的過敏免疫學專科醫師密切配合，對其已發病的過敏病兒儘早給予適當的環境改善、抗過敏性發炎的局部或噴霧治療、以及完善的居家照顧，並做到下列事項：

1. 均衡的飲食；
2. 適度的運動，每天持續三十分鐘以上；
3. 居家環境須光照充足，通風良好；
4. 居家環境常打掃；
5. 充足的休息與睡眠；
6. 保持愉快的心情；
7. 多與大自然接近；
8. 感染流行期間須配戴口罩，勤洗手，少到公共場所。

與專科醫師密切合作

過敏病兒亦有機會杜絕其過敏病的一再發作，過著與正常兒童一樣的日常生活。若家中已有過敏病人的懷孕婦女，若能與小兒過敏免疫學專科醫師密切配合，針對其子宮內懷孕的胎兒以及出生後六到九個月內的新生寶寶儘早給予適當的過敏防治，對其將要懷孕出生的新生寶寶，亦可將其日後再產生遺傳性過敏病的機會降到最低。

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【文／馬偕醫院小兒感染科主任邱南昌】2009.06.16 

發生感染性疾病是小孩子最常就醫的原因，一般兒科醫師最常接觸的兒童病症也就是感染症，所以孩子常見的傳染病，大概在第一線的兒科醫師都足以應付。可是孩子有時候得到的傳染病卻是非比尋常，這時可能就需要專門和入侵孩子體內微生物作戰的小兒感染科專科醫師了！

慎用抗生素

會入侵體內的微生物種類繁多，大致上可分為濾過性病毒、細菌、寄生蟲等。所謂的抗生素，通常是指用來殺死細菌的藥品。對於嚴重的細菌感染，抗生素是救命仙丹，但若是過度濫用，又會造成抗藥性菌種的增加。所以正確的抗生素使用原則是「該用要用，不該用不要用，要用就好好的用。」

至於怎麼拿捏最適當的抗生素使用，是小兒感染科醫師天天的工作，除此以外，感染科醫師也要監控其他醫師抗生素的使用情形。

在兒科醫師的晨會中，常常有對抗生素使用的檢討，所以也讓我們的醫師養成小心謹慎使用抗生素的習慣。

預防傳染性疾病

「預防勝於治療」，小兒感染科除了專門處理難以治療不尋常的傳染病外，還肩負傳染病的預防工作。預防接種的相關知識，雖然是兒科醫師的必備能力，但要論及有關疫苗的更深入訊息，或是施打預防針時碰上的各種問題，小兒感染科專科醫師就是最好的諮詢對象。

馬偕小兒感染科的醫師不但服務來醫院打預防針的孩子，也經常到院外做相關的演講，教育醫護人員和一般民眾，還在國家疫苗政策制定上占有重要的角色。

降低院內感染

住院是為了治療疾病不得已的措施，不但病患和家屬希望能早點出院，醫療人員也絕對是希望自己的病人能早點病情穩定平平安安回家。

大家最不願意發生的事情之一，就是得到院內感染。因為人體內存在著原來能和平共處的正常菌叢，在生病抵抗力差時可能會變為致病菌，所以院內感染是不可能完全不發生的，不過感染科醫師還是有責任讓院內感染的發生率降至最低。

洗手操獲迴響

若發生院內群體感染的突發狀況，感染科醫師更是得在第一時間儘早將情況控制住。當然平時的感染管制工作還包括各種相關教育工作，像是洗手、消毒、隔離等等。前陣子我們發表了「洗手操」，讓洗手運動的推廣變得有趣又印象深刻，得到了很好的迴響，還數度應邀表演。

掌握各類傳染病

當有傳染病流行發生時，感染科醫師的工作就會特別加重。例如每年夏天的腸病毒、冬天的流行性感冒和輪狀病毒，以及不定期發生的各種傳染病，感染科醫師不但要掌握最新訊息，告知其他的醫療人員，有時也還要支援政府衛生機關的工作。幾年前的SARS流行期間，馬偕小兒科也收治了小病人，還特別設置了新生兒專用病房。

小兒感染科開枝散葉

馬偕小兒感染科這些年來已經訓練了不少專科醫師任職於大小醫院，也有人貢獻於第一線的基層診所，還有人進入政府衛生單位工作做全民健康的保母。

我們期望所從事的防疫工作除了在醫院外，也擴展至家庭、學校、社區，甚至整個國家，讓我們的工作更具意義。

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隨著生活型態的改變，我們常做的休閒活動，就是坐在電視機或電腦前運動我們的嘴巴或是手指。在這種情形下，各種文明病慢慢地產生，而且逐漸影響到下一代的健康，孩童肥胖就是其中一個健康危機。

一項國內的長期研究顯示，於西元1980、1986、1996年，國內12至15歲肥胖男孩的盛行率為12.4％、14.8％、和15.6％；女孩則為10.1％、11.1％和12.9％。另有約11.6％的男孩和10.2％的女孩雖未達到肥胖的地步、但是已達過重的標準。

另於2000~2001年針對6至18歲孩童肥胖盛行率的調查也指出，過重及肥胖在不同的年齡層有不同的盛行率，約介於12~34％。以上的研究顯示在台灣，肥胖的孩童有逐漸增加的趨勢。

許多的國內外研究顯示肥胖的孩童之後成為肥胖成人的機率較高；肥胖的孩童未來得到冠狀動脈心臟病的機率較高；肥胖的孩童有較高的比例產生高尿酸、高胰島素血症、高血壓、高血脂、高血糖、脂肪肝、睡眠中止症候群等對健康有害的代謝疾病，其中尤以糖尿病為甚。

第二型糖尿病盛行

在過去，孩童及青少年的糖尿病主要以第1型糖尿病為主。但近年來，第2型糖尿病因為孩童及青少年肥胖盛行率的上升而有明顯上升的趨勢。魏榮男博士於1999年對6到18歲的台灣孩童共2,862,083位進行包括尿液篩檢與第二階段血糖測試，分析孩童第2型糖尿病發生率和其危險因子的相關性。

結果發現343位孩童是第一次被診斷為糖尿病的，其中54.2%是第2型糖尿病，9.5％為第1型糖尿病。台灣新診斷的第2型糖尿病孩童的總數幾乎是第1型糖尿病孩童的六倍。此大規模研究證實了第2型糖尿病是目前台灣孩童糖尿病的主流。

第2型糖尿病的病因為初期的胰島素阻抗(因為肥胖或遺傳體質)使得胰島細胞必須分泌大量的胰島素才能將血糖維持在正常範圍內。長期的結果，胰島細胞會較快產生凋亡的現象而使胰島素的分泌相對不足，最後因血糖過高而造成臨床症狀。

由此可知，在第2型糖尿病發生之前，病人會有一段沒有症狀的時期，或先出現空腹血糖不耐症或葡萄糖不耐症等症狀。若於此時進行介入(生活型態改變、體重減輕等)，病人是可以免於發生第2型糖尿病的。

綜上所述，我們可以知道胰島素阻抗為第2型糖尿病發病的主因之一。肥胖的孩童我們常可以在頸部、腋下、鼠蹊部等部位發現皮膚變黑且皺摺變深，常被家長誤認為洗不乾淨，但事實上，此為體內胰島素阻抗上升的表現之一，稱為黑棘皮症(Acanthosis Nigricans)。

其他第2型糖尿病的危險因子包括肥胖(身體質量指數大於95百分位)、第2型糖尿病的家族史、腹部脂肪堆積、卵巢雄性素過多症。建議對這些孩童定期進行健康檢查，篩檢項目包括：腹圍、血壓、空腹血糖、膽固醇、三酸甘油脂。若有異常的發現，則可進行葡萄糖耐受試驗或糖化血色素等檢查。

注意代謝症候群

目前的觀念認為，第2型糖尿病的病人在產生糖尿病之前，體內就已經有代謝異常的現象，而這些代謝異常已經會對孩童和青少年的身體健康造成影響。代謝症候群(metabolic syndrome)就是目前相當熱門的話題。具有代謝症候群的孩童和青少年，其未來發生心血管疾病的機率較高。診斷的條件包括(年齡大於10歲以上)

1. 腹部肥胖(腹圍大於90百分位)。
2. 三酸甘油脂大於150 mg/dl。
3. 高密度脂蛋白小於40 mg/dl。
4. 收縮壓大於130或收張壓大於85毫米汞柱。
5. 空腹血糖大於100 mg/dl。

符合第1個條件加上第2至5個條件中符合2項即可稱為代謝症候群。

改善生活習慣

對於這些肥胖、具有代謝症候群、或糖尿病前期的孩童或青少年，我們就應該積極介入加以治療，以防止日後產生更嚴重的併發症。治療的方法最主要為生活型態的改變(飲食習慣的改變、運動習慣的建立)。

生活習慣的改變最重要的是全家一起配合和持之以恆。藥物治療必須在病人和家屬非常配合進行生活型態改變6個月後仍無明顯成效，加上病人已有葡萄糖不耐症的情況時才會加以考慮。

飲食習慣

低熱量、低脂肪、高纖維的飲食為治療的方針。實際的實行方式建議為：減少外食、增加在家中吃飯的次數、減少含糖飲料的攝取、放慢進食的速度、細嚼慢嚥、使用較小的容器、多吃蔬菜水果等等。建議可以一次做一點點的飲食改變，一旦改變之後，就必須努力地維持下去。

運動習慣

從全國性調查可以看出台灣兒童的活動量真的很少。2001年衛生署國民健康局公布一項「2001國民健康訪問」的調查報告，指出7～12歲的兒童每天平均花2小時看電視、30分鐘使用電腦、40分鐘看漫畫書；到了假日，看電視的時間更長達3小時50分鐘，戶外活動的時間很少。

許多國外的研究也顯示，沒有搭配運動，只靠減少飲食的攝取很難達到減重的目的。臨床上許多家長認為孩子根本沒有時間或沒有動機從事運動。

陪伴孩子迎向健康

我們建議除了固定假日陪孩子運動之外(選擇孩子有興趣的活動)，運動要儘量地融入日常生活中。包括走路或騎腳踏車上學、不搭電梯改爬樓梯、減少看電視或電腦的時間、在家中搖呼拉圈或是從事有氧舞蹈都是很好的運動。

肥胖和第2型糖尿病對未來健康的威脅是隱形且巨大的。

「關心和陪伴孩子才是減重成功的關鍵，」「不能儘量為孩子準備餐點，也沒空陪他們一起運動，小孩要減重幾乎不可能成功，」輔導減重經驗豐富的營養師趙思姿說。

幫助孩子遠離肥胖帶來的健康風險。在孩童時期建立正確的生活態度、飲食習慣和運動習慣，讓他帶著健康身體去闖蕩未來人生，就是你送他一輩子用之不竭的無價財富。

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