【文／丘子宏醫師】
個人約一年前開始使用波前引導LASIK，為了測試效果，在開始的二十個病例中，一眼使用波前引導LASIK，另一眼則使用傳統LASIK。結果發現兩種方法手術後之棵視力並無明顯的差別。另外，更發現利用波前引導的二十隻眼睛，有殘留輕度近視的傾向。如果把輕度近視加以矯正的話，視力均可增加一行以上。顯示我們的場地存在Nomogram修正的必要。經計算之後發現要作nomogram修正6.5%。或醫師修正(physician adjustment)約-0.5D。經過修正之後，術後之裸視力明顯提升，百分之九十以上病例在術後次日之裸視力即可達1.0以上。因此對於波前引導LASIK的效果，頗為肯定。
隨著經驗的累積，有關波前引導LASIK的好處也陸續得到印證。例如：
- 整體術後視力的提昇和信心的建立，如果手術過程是順利的話，就比較不必擔心有術後裸視欠佳，或最佳矯正視力(BSCVA)下降的情況出現。
- 術後近視度數回復(regression)的現象非常輕微，需要二次加強手術(enhancement) 的比率低於2%。
- 埋怨夜間視力不佳或眩光現象的病例非常少。
- 對一些因手術而產生的夜視力欠佳，或有複視、胘光等現象而求診的病例，可有效地加以檢查、說明以及提供治療的建議。
由於有上述的優點，我認為波前引導雷射手術是值得推薦的手術，尤其是有下例情況的病例：
- 高階像差較明顯的病例。
- 近視及散光度數較高的病例。
- 瞳孔較大的病例。
- 本來對光之敏感較高，或早已有昡光現象的病例。
- 先前所做的手術結果不佳，而可用波前引導手術改善的病例。
已有越來越多的醫師主張，波前引導手術應可取代傳統手術而成為屈光手術的標準術式。當然，如果不屬於上述的情況，且波前檢查結果又不太可靠時，則不必強求一定要做是項手術。
今年三月美國FDA通過VISX公司的虹膜定位( Iris Registration)可用於其波前引導手術(CustomVue Treatment)。我們也隨即開始使用，目前追蹤至少一個月以上的病例共36位病人，66隻眼睛。初步分析其結果發現，66隻眼睛中有9隻眼睛在雷射施打時虹膜定位失敗，因此虹膜定位之成功率為86 %。 其餘57眼中，所產生之眼球旋轉(Cyclotorsion)角度平均為2.50+1.83度，範圍則由0度至8.4度。其中14眼為順時針旋轉，角度為1.69+1.39度；另外43眼為逆時針旋轉，角度為2.76+1.88度。分析其旋轉角度之大小，0~2度佔42.1%；2~5度佔45.6%；大於5度以上者佔12.3%。
至於術後一個月之裸視力，有虹膜定位的57眼中，1.0有23眼(40%)。1.2有32眼(56%)。1.5有1眼(2%)。0.9有1眼(2%)。即裸視1.0以上者佔98%，1.2以上者佔58%。
由以上初步結果，可見單就視力而言，虹膜定位之結果非常傑出，57眼中只有一眼裸視未達1.0，該眼之術前度數為-3.75D，散光-0.75D，術後仍殘留-0.5D近視。其最佳矯正視力則可達1.2。就安全性而言，無任何一眼之最佳矯正視力比術前差。在追蹤1-2個月過程中，沒有一例病人對結果表示不滿意，亦沒有一例病人夜視力欠佳或有眩光等問題。當然就病人的滿意度而言，必須要設計問卷調查才能確認。在57眼中，術前近視球面等量度數(MRSE)平均為-5.5D+1.94D；(最低-1.75D，最高-9.75D)。 其中高於-6.0D者有25眼(44%)，這25眼之裸視力均可達1.0以上。顯示對於較高的近視，其矯正效果亦甚佳。至於散光而言，平均術前散光為-0.92+1.1D。無散光者有18眼；散光大於-2.0D者有7眼；散光介於-1.0D至-2.0D者有26眼，顯示對高度散光之矯正效果亦相當顯著。
虹膜定位使用與否是否會對手術結果產生明顯之差異？這需要詳細比較才能定論。理論上病人在平躺姿勢，尤其在注視目標時，眼球會產生水平旋轉是存在的事實。Dr. Smith在1994年即發現約四分之一受試眼睛發生水平旋轉。Dr. Swami在2002年報告中240眼之測試結果，平躺姿勢會產生4.1+3.7度的水平旋轉，其中8%之水平旋轉甚至大於10度。
Chernyak (Visx公司)於2004年報告中，26個病人(51眼)因平躺而產生之水平旋轉為平均2.0度，最大可達9.5度。Dr. Julian Stevens所做69眼之測試報告，發現水平旋轉角度為平均逆時針2.8+2.0度，其中14%大於5度。4%大於7度。可見水平旋轉之發生甚為普遍。
在我們的57眼中水平旋轉角度平均為2.5+1.8度，其中有12.3%大於5度，與Dr. Stevens之報告頗為接近。可以想像，如果沒有把水平旋轉的效應消除的話，不但對散光的矯正效果會偏低(大於5度以上者其散光矯正效果將降低17%)。對整個波前像差而言，由於雷射之施打是依照術前測量之波前像差形狀，如果產生水平旋轉的話，整個形狀將產生偏差。如果高階像差值偏高的話，所產生的誤差將會更大。
沒有使用虹膜定位時，如果能非常仔細的標示眼睛的水平線和垂直線，同時在施打雷射時，切實對準標示，則結果應該也會不錯。甚至可能與使用虹膜定位的效果相差無幾。但是萬一沒有切實對準標示，結果就可能相差甚大。因此虹膜定位就如同自動追蹤系統(ActiveTrack)一樣，沒有ActiveTrack時就必須用人工盡其所能對準瞳孔，有了ActiveTrack就可以完全交給雷射機器去鎖定及追蹤。同樣的有了虹膜定位就可以非常輕鬆的進行手術，因為吾人確知水平旋轉的誤差已自動矯正了。
關於虹膜定位之成功率，我們為86%。但Dr. Stevens的報告可達100%定位成功。定位的難易可能與虹膜之顏色及形狀有關。理論上，在作WaveScan測量時，越容易將虹膜定位的病例，在手術中就越容易定位成功。如果在檢查時，某一眼睛有一半以上的影像無法取得虹膜之特殊形狀而加以定位者，在手術中就可能無法定位成功。這時，人工的標示就要格外加強。在手術時，我習慣在未切開角膜瓣前先測試一下虹膜定位，如果失敗，可試著改變顯微鏡光源的強度，讓瞳孔大小更接近檢試時的瞳孔大小；同時調整焦距，均可增加定位之成功率。如果此時仍然無法較易定位的話，可能在切開角膜瓣後會更加困難，這時就要有心理準備，在手術中可能無法使用虹膜定位。
另外，在手術過程中，尤其是在施打激光時，很多病人無法完全固定眼球，其水平旋轉會一直改變，虹膜定位雖然在開始時鎖定了旋轉角度，但卻無法在手術中持續依照眼睛旋轉而改變，在某些病例，可以清楚看到眼睛在來回的旋轉，這些病例，虹膜定位可能反而比不上用人工去調整眼球的位置來得正確。對於有明顯旋轉變動的病例，可使用眼鞏膜固定環將眼球固定後，再開始虹膜定位之步驟。當然，最理想的情況是能做出旋轉追蹤(Cyclotorsional Tracking)，目前情況看來，這應該是最近的將來就會實現的希望，到時的波前引導手術將更趨於完善。
《原文刊載於2006年梯古年刊》
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