前一陣子的日劇"醫龍" （Team Medical Dragon），重新掀起大家對心臟外科醫師的好奇。但其實天才外科醫師朝田龍太郎若在真實世界中，恐怕他真的要屈就於鬼頭教授的急診部才有飯吃，而非心臟外科了。

在行醫過程中，深深體會"心臟外科"一直都是不被歡迎的科。

「年紀這麼大了，哪堪開刀？」

「人家鄰居王老先生心臟病放完支架就一尾活龍，為什麼我要開刀？」

「之前的醫院心臟內科都沒有提過開刀，你们這家醫院好奇怪........」

遇到這些狀況，我只能苦口婆心地去盡力說服他们。

還是要感嘆難怪"上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病"

我最想問的是眾多內科醫師：「你們真的有讓民眾了解到心臟外科的存在嗎？你們真的有讓民眾了解他们的疾病有更好的選擇嗎？」

----------------------------------------------------------------------------------

冠狀動脈心臟病是高度發展國家最常見的成人心臟病，主要是起因於脂肪過多、沉積在供血至心臟的冠狀動脈管壁內，由於粥狀動脈硬化使得狹窄的動脈無法提供正常的血流到心臟。當症狀越來越糟，心臟正常功能會逐漸受到影響。

許多有冠狀動脈疾病之患者幾乎沒有症狀，一直到他們的心臟功能已嚴重地受到影響。常見冠狀動脈疾病的症狀包括： 胸痛（心絞痛）、呼吸變急促、虛弱和疲倦、心悸（感到心跳不規則）、頭昏眼花等。其危險因子包括：抽煙、高膽固醇、高血壓、糖尿病、較不活躍的生活方式、及具有冠狀動脈疾病之家族史。

冠狀動脈疾病之治療主要分成兩類：心導管治療（氣球擴張及支架置放）及冠狀動脈繞道手術。前者最有名的例子是李登輝前總統，後者最有名的例子是美國柯林頓前總統。但其實每個需要三支支架以上的病人、糖尿病病患、心臟功能已受損者、合併有其他心臟疾病必須處理者（如瓣膜疾病）這些人都應該慎重地考慮接受開心手術。

隨著塗藥支架的發展及各種心導管治療技術的突飛猛進，多數病人傾向於選擇侵襲性較低的心導管治療來解決。但從去年開始，冠狀動脈繞道手術重新得到舞台燈光之聚焦，2007年2月25日的紐約時報（New York Times）甚至以之作為頭條；因為大型臨床試驗（COURAGE trial）無法顯現支架治療對存活率的幫助，而繞道手術的好處卻是在90年代已經被證實的。但無可否認的是，氣球擴張及支架置放之侵襲性較低，也能很快解決病患症狀；而傳統繞道手術雖對存活率有幫助，病患卻要忍受傷口的疼痛及種種手術可能產生的併發症。也因此"微創手術"在心臟外科的發展變得極為重要；如何降低侵襲性、減少患者對開刀的恐懼及拉近與心導管技術間的風險差距成為當今最重要的課題。當然，我們並不會預期繞道手術突然大幅地取代心臟支架來治療受患於心臟動脈阻塞的人，畢竟繞道手術還是比起置放支架來的更侵略性，並且更具有潛在的危險。（請參閱http://www.transmedic.com.tw/mednews2.html "在心臟支架的的時代，重新檢視冠狀動脈繞道手術"一文）

究竟哪些病患適合繞道手術?包括三條冠狀動脈血管狹窄、左冠狀動脈主幹狹窄、不適合做氣球擴張及支架置放者、左心室功能受損者，這些人接受手術有較好的預後。更簡單的分辨方法則是如同前面所說的，每個需要三支支架以上的病人、糖尿病病患、心臟功能已受損者、合併有其他心臟疾病必須處理者（如瓣膜疾病），這些人都應該慎重地考慮接受開心手術。

傳統冠狀動脈繞道手術有三大特色：包括正中胸骨切開（Sternotomy）、體外循環（Cardiopulmonary Bypass）、主動脈橫夾及心臟停止（Aortic crossclamp & Cardioplegia）。其缺點是傷口大、有較高的腦中風危險，因此近年來"不停跳冠狀動脈繞道手術"成為心臟外科熱門的主題，可以減少體外循環所帶來腦中風危險及出血問題。若再加上更小的傷口，避免正中切開，則可讓傷口及中風問題減到最小。

新一代的心臟外科針對冠狀動脈心臟病患可提供幾種選擇：

一、 不停跳冠狀動脈繞道手術：目前施行正中繞道手術時以不停跳為主，除非有其他考量，如心臟功能太差或併行其他瓣膜手術等。當然不同流派有不同的看法，"停跳"或"不停跳"孰優孰劣仍待更多實證醫學的證明。
二、 最小侵襲性的直接冠狀動脈繞道手術 (MIDCAB, Minimally invasive direct CABG)，如圖二右，適用於左前降肢冠狀動脈有問題者。與傳統傷口比較除傷口有天壤之別外，術後併發症極少、恢復時間短也是其特點。
三、 經左胸之微創冠狀動脈繞道手術（ThoraCAB）：結合"不停跳"與"微創"兩大特色，可以擴大第二項"最小侵襲性的直接冠狀動脈繞道手術"之適用範圍，做到全面的血管重建。
四、 融合性手術（Hybrid myocardial revascularization）：結合第二項"最小侵襲性的直接冠狀動脈繞道手術"與氣球擴張及支架置放；以手術方式重建左前降肢冠狀動脈的血液循環，再以心導管治療另兩條血管，綜合心臟內科與外科兩家所長。病患的恢復較快，同時也減輕家屬照顧及經濟上（支架自費部份）的負擔。我们目前針對高齡患者及衰弱病患均以此種方式治療，已成功完成多位80幾歲病患之療程，年紀最大者甚至是91歲之男性急診病患；術後不僅恢復迅速，症狀也都獲得緩解，足證此融合性手術已成為時代趨勢下不容忽視的新選擇。

結論：

有病要看醫生

有病要看對醫生

有病要自己有醫學常識，在這個Internet盛行的時代

也希望世界上的醫生至少要做到"醫人"；要告訴病患對他的未來最好的處理方式。

--希望林教授當上衛署署長能改變這一切!!

上一篇：同樣心肌梗塞 結局大不同

下一篇：好命 or 歹命