－－很顯然的這是句鬼話!!

五月中旬從美國回來之後，陸續走了幾個病患。寫了幾篇文章："悲劇的誕生"、"葉克膜與三位病患之死"、"你是主任"，然後自己深深覺得"部落格愈寫愈健康"。

在這些病患中，有末期心臟衰竭、剛洗腎兩個月，開完刀卻能幾乎完全恢復正常的病人；有嚴重心臟衰竭，拖了幾年死不開刀的病人......而我們都順利地完成了這些手術。

但如讀者諸公所知，他們畢竟都走了。死於肺炎、死於敗血症、死於自以為是不去洗腎、死於痔瘡流血......。

在心臟外科的領域，身為心臟外科的我只負擔了"30-day operative mortality rate"的責任。於是我絲毫無損；我可以依舊保持著手術能力絕佳的完美形象與自信。

於是悲劇的誕生，多源自於病患與家屬對疾病的錯誤評估－－我維持住Self-confidence，同時撫慰了團隊與加護病房同仁的無力感。

"那美好的一仗，我們已經打過......"

幾天前遭逢34歲的主動脈剝離病患，我們完美的進行了班特氏手術，並以自體大隱靜脈及人工血管重建冠狀動脈。

"這真是個完美的手術"我跟王醫師讚嘆著。"只可惜他中風了......"

"那美好的一仗，我們已經打過......"

心臟手術是一門藝術，更是一個需要多科共同合作的艱難組合。包括心臟外科、麻醉科、重症醫學科、腎臟科、感染科、胸腔科等的通力合作，而我們所能掌握的，所能做到極致的，就只有開一個完美的刀。

而這樣病患就能順利復原嗎？

"我手術會成功，但您的親人不一定能走著出去......"這是在身經百戰、千錘百鍊後的自信，但也是我的無奈。

在完成每一個困難手術後，我接著總要擔心"麻醉科能不能安全地把病患送至加護病房"、"專科護理師能不能妥善照顧病患"、"加護病房能不能注意所有生命徵象的細微轉變"......

"病患會不會發生術中中風？"

"病患會不會脫離不了呼吸器？"

更不用說病患會發生肺炎、尿道斷裂、痔瘡出血致死等光怪陸離的事。

於是"那美好的一仗，我們已經打過......"成了我們最好的救贖。

當命運如此難測，你在生命的任何一個決策過程還能這麼草率嗎？

"決策於混沌之中"如果不在適當的時候，找好的醫師開刀，你的命運將更不可測。

Robert Rubin1995美國財政部長曾說：

"決策好壞的判定，一般人好像都是用結果來論英雄，但是我認為正確的做法應該是看「決策過程」的品質"

最近幾位On schedule進來開刀的病患，恢復之快，更是讓人深深覺得"命運是操縱在病患自己手中的"。

我想到對其中一位病患所講的話："我最欣賞你這種肯在自己變爛之前開刀的勇氣......"

以此與全天下病患及阻擋病患開刀的家屬共勉！

「你是主任，難道下面的主治醫師出的事你不用管嗎？？」一位病患的年輕家屬憤怒地質疑著。

「如果妳夠清楚的話，妳應該知道每個主治醫師都是獨立的個體，各自為自己的病人負責。」我委婉地解說著。

每次病人出事，吵得最兇的往往是最內疚的病人家屬。

「是誰介紹妳們這位醫師的？」我好奇的問。

「就是心臟內科醫師啊！要不然我們也不知道要找誰......」內疚的小女兒囁嚅著。 

 "這是什麼樣的時代？INTERNET中Google、Yahoo、Microsoft拼得這樣你死我活，妳怎麼不會用呢？"我心裡嘆息著。更好笑的是，後來家屬去質問時，該心臟內科醫師不願承認他有介紹、暗示任何外科醫師給她們選擇。 

如果醫院裡到處張貼的海報都得不到任何共鳴；病患家屬依舊要靠口耳相傳、賭運氣來找醫生的話，那醫院也真該好好檢討了－－誰教海報走國際路線、英文版沒有人願意認真看。  

不過回頭想想，雖然我自認為技術不錯、手術成功率高，又能開各種微創手術，但真正從開心手術獲益出院的病人就真的多嗎？

「我的手術幾乎都會成功，只是病患不見得能順利地出院；因為復原的過程牽涉到太多病患本身的疾病。手術順利，病患還是可能死於感染、肺炎、各種併發症......」我想到自己每次在開刀前告知家屬的話。 

千里孤墳，無處話淒涼......

在這個心導管技術掛帥、心臟內科人數遠大於外科的年代，再加上民智未開的年代，我們繼續等待著接收疾病末期的病患、沒有別的選擇走投無路的病患－－儘管NEJM（新英格蘭醫學期刊）不斷在刊載"冠狀動脈繞道手術兩年追蹤優於塗藥支架"、"針對穩定型心絞痛，塗藥支架好處僅能維持三個月，且最終追蹤結果還不如最佳化的藥物治療"等對心臟內科而言非常負面的消息。  

另一位我的病患的很少露面的家屬怒氣沖沖的跑來找我。

「人家放完支架的病患早就出院了，被你開刀的病患100多天了還躺在這裡......」

「請問他當初有機會放支架嗎？有機會放支架就不會落在心臟外科手裡。又請問我手術沒有成功嗎？若不是心臟變好能活到現在嗎？」我把滿腔的悲憤轉嫁到家屬身上。

如果沒到最後關頭，誰肯開刀？

於是我們必須認清一個現實：我們是為了急重症而存在的科。如果真要能幫助病人，我們必得走微創的路，讓垂危的病人在最短時間內恢復，如此方有勝算。  

所以生病最重要的還是要找對醫院，找對醫生，生病在對的時間......。   

一週內有三個OHCA的病人（out of hospital cardiac arrest，到院前心跳停止）在急診被放上葉克膜，賴以維生；但卻也因為種種因素必須結束生命。

第一個病人是52歲的男性病患，在今年一月剛因下壁心肌梗塞、放過右冠狀動脈的支架。原本預計9月要回心臟內科追蹤，如今一切都成泡影。

放上葉克膜體外維生系統之後，我們很快地安排心導管檢查；結果發現原先的支架已經又塞住了，因此又發生一個新的心肌梗塞－－而這次要了他的命。又因為心臟根本不跳了，葉克膜也難以為繼，於是我們很明快地告訴家屬這個惡耗、很快地結束維生系統。

我好奇的是，在今年一月之後病人是如何看待自己的身體？他是不是以為放完支架病全好了、又是一尾活龍而完全忽略了另外兩條血管潛藏的危機？他有沒有定時服用抗血小板製劑（如阿司匹靈、保栓通等）？他有沒有戒煙？他知不知道何時、何種症狀之下該提前回診請醫師排檢查？

我沒有機會得到病人的回答。但如果有，我想不外是"醫生又沒告訴我"、" 我又不是醫生"、"不知道要去哪裡找相關資料"。

在Google股價狂跌的年代，我想它該好好想想如何升高這群潛在客戶使用搜尋引擎的"Desire"吧？！

如果自己的身體、自己的生命總要由別人來把關，那也難怪健康檢查連鎖體系可以在這個年代大行其道。

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第二位病人是個72歲的女性病患，兒子說她是在他懷中慢慢失去意識的，又因為大園地區沒有急診、EMT一路CPR、送來桃園的路上又塞車才會變成這樣。因為在急診的心電圖顯示懷疑是下壁心肌梗塞了，於是一樣在放上葉克膜體外維生系統之後，我們很快地安排心導管檢查；結果發現冠狀動脈都沒有問題，不是心肌梗塞。而在此同時，我們注意到她的二尖瓣機械性瓣膜。

72歲的二尖瓣機械性瓣膜？？

然後我們才知道病患兩年前到T大做開心手術，換的居然是機械性瓣膜。

「醫生沒有分析給你們聽，關於豬瓣膜與機械性瓣膜的差別嗎？」我好奇的問。

「有啊！但是他叫我們自行決定。」

「她的一個孫子上網查資料，問老太太要選擇一輩子不用再開（指機械性瓣膜）、還是7~8年後有可能再開一次（指豬瓣膜），她就選了前者。」

沒想到這居然是上網查資料的悲劇！！

我沉痛地告訴他們：「沒想到她根本沒機會想那麼遠－－光有機械性瓣膜存在於葉克膜底下，這就足以成為她的死因了。因為機械性瓣膜可能會在葉克膜的壓力下長出血栓而卡住，成為她最後的死因。」

千金難買早知道：有誰會知道自己的未來沒有7~8年可活？誰會知道自己有一天會被裝上葉克膜？

不知道她的孫子有沒有查到：全美國需要被開瓣膜性心臟病的心臟外科醫師自己都選擇豬瓣膜等生物性瓣膜－－不管他是幾歲？？

如果她的心臟外科醫師有所堅持，病患的決定其實很容易被左右的。

－－所以生病最重要的還是找對醫院，找對醫生，生病在對的時間......。

最後病患在頭部電腦斷層檢查之後，我們找出了她OHCA的病因：腦部蜘蛛膜下腔出血；所以這與她為機械性瓣膜所服用的可邁丁脫不了關係。而在葉克膜底下，蜘蛛膜下腔出血也沒有存活的機會。

我無言以對！而病人何其無辜!!

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第三個病患是44歲女性病患，家屬說是被女兒發現癱坐在客廳才趕快送醫。

放上葉克膜體外維生系統之後，我照例詢問病史，同時把未來的檢查治療計劃詳細解釋一番。

「可是她昨天還好好的，怎麼今天就變成這樣？」家屬問。

「每一個住進急診的人哪一個不是昨天還好好的？」我不禁莞爾。

「可是她每一次身體檢查都正常耶；前幾天才剛做過。」

「所以我才不贊成例行性的身體檢查ㄚ；要生病還是會生病，妳阻止不了的.....但是追尋症狀的身體檢查則是我所贊同的。」又花了一些時間解釋我所信仰的真理。當時我完全沒有意會到家屬這些質疑的背後意義。

我們很快地安排心導管檢查；結果發現冠狀動脈都沒有問題，不是心肌梗塞。於是接著做頭部電腦斷層檢查，發現原來是出血性腦中風所引發的OHCA。

「可是她每一次身體檢查都正常耶；前幾天才剛做過。」家屬再次質疑。

「可能是某些先天性的血管畸型所引發的吧；而這並非一般體檢有辦法查知的。」我解釋著。

「有沒有可能是被打出來的？因為她們夫妻倆剛談好離婚......」

我驚詫於這突如其來的問題。原來她們所謂的體檢，是每一次家暴的驗傷；而最近一次才在不久前......。

不管我們如何解釋，深層的顱內出血不可能在沒有外傷的情形下發生，女方家屬還是很快就去報案了；進來探視病患時也是男女雙方家屬各站一邊，不相往來。而在葉克膜底下，顱內出血也一樣沒有存活的機會。

我好奇的是：如果沒有葉克膜，這個太太一定已經在急診宣告死亡了－－不會有心導管檢查，更遑論頭部電腦斷層檢查，因此也不會知道有顱內出血。

－－這樣還會有報案、甚至之後的驗屍嗎？？

葉克膜在台灣成為另類的台灣奇蹟，也製造了不少台灣奇景。但在這些個案背後所隱藏的深層思考，恐怕才是我們未來需要繼續探討的。

為什麼前幾天還好，現在卻變成這樣？－－說實話就是病人體質太差、太晚接受手術；其實都是病人種下的因，必須去收成這個果－－你們願意接受這殘酷的事實嗎？

6月30日晚上十點30分胡X為斷氣了，幸虧家屬要留一口氣等所有人到齊才宣告死亡，否則這200多萬的住院費用將使這季用盡的健保額度更雪上加霜。這個時代的人們心靈空虛，愛聽"屁話"（再過4~5年後就能有腸病毒疫苗.....）。當衛署林署長告訴大家"只能祈禱了"的同時，身為醫生的我們真是心有戚戚焉！

"醫生對一個人的疾病所能左右的，只有5%!!"漫畫醫龍如是說。

 身為一個旗艦院的心臟外科主任，在努力建構我的科務的同時，除了要面對手術v.s.心導管數量比不到1/10的景氣寒冬外，還要謹慎因應病患嚴重度不斷上升的嚴酷事實（開刀前死亡率計算值每每超過50%！！）。我用盡所學，微創手術、葉克膜、心室輔助器，努力讓病人都能活過最危險的48小時，最後卻要遭逢病患死於肺炎、死於心臟衰竭、死於其他身體殘缺.....的種種打擊。

"醫生對一個人的疾病所能左右的，只有5%" 真是無處話淒涼！！
 
感染控制小組說心臟外科的病患抗藥性病菌感染比例偏高，需要檢討。他們說如果病患疾病太多、開完刀可能不會活很久的話不要開，免得在加護病房待太久成為感染源.....我說，那直接撤走我們整個團隊好了。如果我們有走著進來的病患可開，如果我們的病患都是相對年輕、身體疾病不多的族群，那我們也非常樂意。

當一個個開刀成功的病患，發生中風、感染肺炎、心臟衰竭、呼吸衰竭、猝死、甚至在轉出加護病房前腹主動脈瘤破裂死亡，週遭人們及我的心中不免生出一個疑問："是不是太久沒去拜拜了.....

但宗教老師說：根本不是我的問題，庸人自擾.....
 
站在胡太太身旁，看她及家人們那種原住民面對生死的豁達，我們都有共同的體悟：「都是因為病人拖太久、太晚開了.....」在看盡生死之後，對世情的憤懣不斷油然而生。是誰讓病人到疾病末期才落在心臟外科手上？是誰沒做好預防醫學的教育？

基於心臟支架長期使用的安全考量及越來越多的資料顯示，冠狀動脈阻塞狀況非常嚴重的患者進行繞道手術的效果，會比使用心臟支架來的好。但根據過去十年醫療和經濟數據，接受心臟繞道手術的人數下降了三分之一，而接受心臟支架的人數則是迅速竄升。而在大部分情況下，心臟支架的偏好其實是來自於病患害怕或厭惡重大手術所造成的。
 
當我們自以為力能通天、做好萬全準備、也順利完成手術、賓主盡歡的同時，老天爺卻總喜歡在此時開玩笑，提醒眾人"該祈禱了"。

當一個個家屬在面對失去家人的痛楚時，卻還是能握著我的手、感謝手術的成功之時，我多麼希望感謝的人換成是活著的病人自己.....是非成敗轉頭空，成也空，敗也空。

"醫生對一個人的疾病所能左右的，只有5%!!"

病人總該讓自己不要少於55分吧？！否則再厲害的醫生也改變不了病患既定的命運－－屆時真的只能祈禱了！

休息是為了走更長的路，想想還是在百忙之中抽空至聖地牙哥，參加美國的年度胸腔及心臟外科學會年會。
出發前去跟林先生道別，因為再過幾天、當我不在台灣之時，他就會因為在RCC(呼吸治療中心)療程結束，必須下轉外院呼吸治療病房，而家屬又抵死不從，硬要以"這樣活著跟死人沒兩樣"的理由帶回家拔管讓他辭世。

每次跟這樣的家屬交手總是令我心力交瘁；同時也都會讓我極度憤怒。

我小心地交待住院醫師及呼吸治療師接下來該做的事，同時要趕緊訓練病人恢復呼吸功能，好讓他在被帶回家中拔管之後，能有力氣好好地教訓他的三個兒子：「憑什麼就這樣要讓老爸去死」－－在讓他度過生命最艱難的時光之後、在他正要邁向復健及康復的時候............

當然也有可能被罵的會是我－－就是這個醫生，硬生生從死神手中把他搶救回來，讓他多受了兩個多月的苦。

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時間回到二二八那天：記得當時資深的體循師勁哥對我說，那個70幾歲、敗血症＋心肌梗塞、昨天插上主動脈氣球幫浦＋葉克膜的病人已經開始沒尿了；我交待病房幫他抽個血、驗一下血液中的乳酸值以決定要放棄或進行下一步治療。當抽血結果出來是令人不可置信的低時，我做了一個所有人都跌破眼鏡的決定：去開刀－－進行開心手術，做主動脈瓣膜置換＋冠狀動脈繞道手術＋中心式葉克膜重新設置（為了幫病人撐過敗血症高峰）。於是好好一個228國定假日，大家就心不甘、情不願地在開刀房陪我度過。

我深知這類的病人都是九死一生、機會渺茫，於是對家屬曉以大義，讓他们在一線生機與就此放棄間做個決擇，同時我要求三兄弟都到場以免有人事後反悔。

隨後病人順利地開完刀，幾天後從中心式葉克膜換成靜脈-靜脈式葉克膜（veno-venous ECMO），肺炎恢復後再拔除葉克膜，最後拔掉主動脈氣球幫浦。很幸運的病人整個過程都是醒著的，沒出現重大併發症－－除了他一直沒辦法移動四肢外。

治療中，我總不忘每天提醒家屬：在葉克膜使用之下，你們隨時可以決定終止治療、讓病人痛快地走，否則這個人的未來一定是條漫長而艱辛的路.....－－如預期的，那時候我沒有得到沒人性的答案。

很不幸地這病人後來用磁振造影證實了他本身有嚴重的頸椎管狹窄，在經歷那麼多的治療、插管、搬運之後，誰也不敢說他以後會不會半身不遂、終身癱瘓－－雖然磁振造影沒有任何脊椎神經受損發炎的證據。也在這個檢查之後，家屬間開始有了不同的聲音。「四肢都不能動，跟死沒什麼兩樣。」

「如果要做氣切，那我們直接帶回家好了。」

「他的身體已經好到不會因為拔掉氣管內管而死掉；你們這樣帶回家他可能會在家裏喘三天、喘到你們都受不了看不下去了，而又把他送回醫院；如果這樣你们也要照做嗎？你们不怕在下一代的眼中他们會怎麼看你们的行為？」我已經將正面、反面的話都講盡了，卻得不到我最想要的態度。

我痛恨有人要放棄我的病人－－不在他最有可能逝去的時候，卻選擇在他最有機會活下去的時候。尤其這個病人到最後已經被証實他是因為感染肺炎雙球菌的敗血症、再併發心肌梗塞+嚴重主動脈瓣膜狹窄的心因性休克才需要葉克膜，而今他存活下來了，這是可以發表的特殊醫學案例、全台灣沒有幾人救得活的。

其實說穿了，"怕病人受苦"往往只是家屬用來為自己的行為開脫最簡單的說詞；分析到最後，真正不能讓病人繼續活下去的理由每每都是經濟因素。

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終於病人得到一個有可能得到解脫的機會－－在開完刀一個半月後他發生胸部傷口癒合不良，面臨"要不要清創"的抉擇。
我告訴家屬：「縱膈腔炎死亡率超過兩成，但若傷口細菌培養不是很厲害的細菌我還是要幫他安排手術......」家屬不置可否。

我想他们是怕被人看出他们多想就此解脫的企圖。如果病人終究會因被你們遺棄而死，那這些感染又算什麼？－－我心裏冷笑著。

好死不死，傷口培養沒長細菌，家屬也同意清創。但清創又發現癒合不良並未進入深部肌肉層。簡言之它還未構成縱膈腔炎..........

我深深覺得啼笑皆非：病人到底是好命還是歹命？為什麼這麼"難"離開人世？為什麼女兒都那麼孝順，兒子们卻總是想著要以「四肢都不能動，跟死沒什麼兩樣」的理由來做個終結？如果清醒都不能算有資格活著，那"人骨拼圖"的丹佐華聖頓不就是裝肖維？更何況這個病人在復健之後已漸漸能動了。看到病人倔強不理他兒子们的表情，我寧願相信他在被帶回家中拔管之後，被罵的會是他的三個兒子而不是我。

葉克膜創造了許多生命奇蹟及台灣奇蹟，但也讓我們見識到種種光怪陸離的人性黑暗面。我想這門" 葉克膜醫學倫理學"永遠是修不完的，而病人"好命or歹命"的界限也愈來愈模糊。

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後記

回到台灣，林先生還是活著，氣切做了，傷口也好了；所以我更確定病人一定是八輩子修來的福份。他的康復之路依舊是漫長的，但"活著，就有希望"，不是嗎？？

在行醫過程中，深深體會"心臟外科"一直都是不被歡迎的科。

「年紀這麼大了，哪堪開刀？」

「人家鄰居王老先生心臟病放完支架就一尾活龍，為什麼我要開刀？」

「之前的醫院心臟內科都沒有提過開刀，你们這家醫院好奇怪........」

遇到這些狀況，我只能苦口婆心地去盡力說服他们。

還是要感嘆難怪"上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病"

我最想問的是眾多內科醫師：「你們真的有讓民眾了解到心臟外科的存在嗎？你們真的有讓民眾了解他们的疾病有更好的選擇嗎？」

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冠狀動脈心臟病是高度發展國家最常見的成人心臟病，主要是起因於脂肪過多、沉積在供血至心臟的冠狀動脈管壁內，由於粥狀動脈硬化使得狹窄的動脈無法提供正常的血流到心臟。當症狀越來越糟，心臟正常功能會逐漸受到影響。

許多有冠狀動脈疾病之患者幾乎沒有症狀，一直到他們的心臟功能已嚴重地受到影響。常見冠狀動脈疾病的症狀包括： 胸痛（心絞痛）、呼吸變急促、虛弱和疲倦、心悸（感到心跳不規則）、頭昏眼花等。其危險因子包括：抽煙、高膽固醇、高血壓、糖尿病、較不活躍的生活方式、及具有冠狀動脈疾病之家族史。

冠狀動脈疾病之治療主要分成兩類：心導管治療（氣球擴張及支架置放）及冠狀動脈繞道手術。前者最有名的例子是李登輝前總統，後者最有名的例子是美國柯林頓前總統。但其實每個需要三支支架以上的病人、糖尿病病患、心臟功能已受損者、合併有其他心臟疾病必須處理者（如瓣膜疾病）這些人都應該慎重地考慮接受開心手術。

隨著塗藥支架的發展及各種心導管治療技術的突飛猛進，多數病人傾向於選擇侵襲性較低的心導管治療來解決。但從去年開始，冠狀動脈繞道手術重新得到舞台燈光之聚焦，2007年2月25日的紐約時報（New York Times）甚至以之作為頭條；因為大型臨床試驗（COURAGE trial）無法顯現支架治療對存活率的幫助，而繞道手術的好處卻是在90年代已經被證實的。但無可否認的是，氣球擴張及支架置放之侵襲性較低，也能很快解決病患症狀；而傳統繞道手術雖對存活率有幫助，病患卻要忍受傷口的疼痛及種種手術可能產生的併發症。也因此"微創手術"在心臟外科的發展變得極為重要；如何降低侵襲性、減少患者對開刀的恐懼及拉近與心導管技術間的風險差距成為當今最重要的課題。當然，我們並不會預期繞道手術突然大幅地取代心臟支架來治療受患於心臟動脈阻塞的人，畢竟繞道手術還是比起置放支架來的更侵略性，並且更具有潛在的危險。（請參閱http://www.transmedic.com.tw/mednews2.html "在心臟支架的的時代，重新檢視冠狀動脈繞道手術"一文）

究竟哪些病患適合繞道手術?包括三條冠狀動脈血管狹窄、左冠狀動脈主幹狹窄、不適合做氣球擴張及支架置放者、左心室功能受損者，這些人接受手術有較好的預後。更簡單的分辨方法則是如同前面所說的，每個需要三支支架以上的病人、糖尿病病患、心臟功能已受損者、合併有其他心臟疾病必須處理者（如瓣膜疾病），這些人都應該慎重地考慮接受開心手術。

傳統冠狀動脈繞道手術有三大特色：包括正中胸骨切開（Sternotomy）、體外循環（Cardiopulmonary Bypass）、主動脈橫夾及心臟停止（Aortic crossclamp & Cardioplegia）。其缺點是傷口大、有較高的腦中風危險，因此近年來"不停跳冠狀動脈繞道手術"成為心臟外科熱門的主題，可以減少體外循環所帶來腦中風危險及出血問題。若再加上更小的傷口，避免正中切開，則可讓傷口及中風問題減到最小。

新一代的心臟外科針對冠狀動脈心臟病患可提供幾種選擇：

一、 不停跳冠狀動脈繞道手術：目前施行正中繞道手術時以不停跳為主，除非有其他考量，如心臟功能太差或併行其他瓣膜手術等。當然不同流派有不同的看法，"停跳"或"不停跳"孰優孰劣仍待更多實證醫學的證明。
二、 最小侵襲性的直接冠狀動脈繞道手術 (MIDCAB, Minimally invasive direct CABG)，如圖二右，適用於左前降肢冠狀動脈有問題者。與傳統傷口比較除傷口有天壤之別外，術後併發症極少、恢復時間短也是其特點。
三、 經左胸之微創冠狀動脈繞道手術（ThoraCAB）：結合"不停跳"與"微創"兩大特色，可以擴大第二項"最小侵襲性的直接冠狀動脈繞道手術"之適用範圍，做到全面的血管重建。
四、 融合性手術（Hybrid myocardial revascularization）：結合第二項"最小侵襲性的直接冠狀動脈繞道手術"與氣球擴張及支架置放；以手術方式重建左前降肢冠狀動脈的血液循環，再以心導管治療另兩條血管，綜合心臟內科與外科兩家所長。病患的恢復較快，同時也減輕家屬照顧及經濟上（支架自費部份）的負擔。我们目前針對高齡患者及衰弱病患均以此種方式治療，已成功完成多位80幾歲病患之療程，年紀最大者甚至是91歲之男性急診病患；術後不僅恢復迅速，症狀也都獲得緩解，足證此融合性手術已成為時代趨勢下不容忽視的新選擇。

結論：

有病要看醫生

有病要看對醫生

有病要自己有醫學常識，在這個Internet盛行的時代

也希望世界上的醫生至少要做到"醫人"；要告訴病患對他的未來最好的處理方式。

--希望林教授當上衛署署長能改變這一切!!

54歲的王先生因急性心肌梗塞在家中昏迷，家屬做了CPR並緊急送醫，到院時病患無心跳、血壓，由醫護人員實施急救措施；病人狀況時好時壞需不斷電擊，由急診通知心臟外科置放葉克膜。之後進行電腦斷層掃描排除腦部病狀，接著做心導管，發現冠狀動脈有一條血管阻塞非常嚴重，因而導致心肌梗塞，經支架置放後心臟功能逐漸回穩，轉進加護病房，兩天後拆除葉克膜，術後病情逐漸穩定。

另一位74歲林先生因心肌梗塞倒在家門口，未做CPR，凌晨送醫急救，到院發現無心跳、血壓，實施一小時CPR後，緊急通知心臟外科團隊裝置葉克膜。接著心導管發現也是其中一條冠狀動脈血管阻塞導致心肌梗塞，經過支架置放後心臟功能逐漸回穩，轉進加護病房；但兩天後經電腦斷層掃描及神經專科檢視後判定腦死，拆除葉克膜，家屬依習俗帶回家中往生。

敏盛醫院急診室主任王賢國醫師表示，急重症傷患救治病程瞬息千變，醫療團隊要有精良配備並與時間競賽，急診於10到15分鐘急救無效後，應緊急動員心臟外科醫師和體外循環師裝置葉克膜運作，以及開刀房團隊跨科合作，爭取搶救黃金時間。

敏盛醫院心臟外科李紹榕醫師指出，這兩位病患無法直接接受一般心導管手術治療，必須裝置葉克膜提供足夠的心肺功能支持，才有機會接受後續治療。兩位患者病程相似，結局卻大不相同，最大差別在於整個CPR過程的有無及有效性。

冬天為心臟疾病好發時節，李紹榕呼籲，民眾若遇到家屬因不明原因昏迷，第一要先確定有無呼吸、脈博，第二是在家做CPR急救，第三要送到有葉克膜的醫院急救。

過年期間天氣冷，是心血管疾病和中風的高峰期，李紹榕提醒糖尿病患、周邊血管疾病患者以及從年輕抽菸抽到老的老菸槍，一定要注意保暖，減少外出，避免著涼，降低心血管疾病發作風險。
 

來源：http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=5,66&id=957

68歲的急性心肌梗塞病患，因嚴重冠狀動脈狹窄問題必須直接接受繞道手術。

"可是他有交待生重病時不要插管，讓他好好地走，不要有痛苦。"

"如果開完刀會好呢？妳們也要替他做這種放棄生命的決定？？"在苦口婆心的勸說及刻意壓低心因性休克的危險性的情形之下，終於家屬同意手術，而病人也順利恢復。但是到普通病房幾天後又因肺部情形不佳（長期抽煙的慢性阻塞性肺疾），喘及肺炎重新入加護病房被插管；同時併發腎衰竭需要定期洗腎。

"醫生，我們當初的決定是不是錯的？我看他好痛苦！"病人女兒哭訴著。

"然後呢？他很痛苦，然後呢？難道我們可以殺了他嗎........"我又被這社會光怪陸離的生死觀給激怒了。

在亞東時期我?有太多辛苦了好幾個星期、甚至好幾個月後病患才走的血淋淋個案；我常在想，這些病患最後的痛苦還不都是我?造成的？

但是"No pain, no gain."

也是因為有這些努力，我們才能救回大多數的病人，甚至寫下奇蹟（如我們網站上"特殊成功案例"那些病人）。

--我永遠記得三年前的某位病患：也是急性心肌梗塞而且在心導管室因心臟破裂，緊急開胸裝置葉克膜；當我推他進開刀房手術時，連學長都告誡我"不要浪費醫療資源!!"。之後又經歷了無數次的開胸止血、拔除葉克膜、清創、補皮，最後病人是走著出院的，並且存活至今。如果過程中我有任何的遲疑，家屬有任何過早的放棄表示，我想結局都要改寫吧？！

也難怪"自殺"在十大死因一直都存在--大家這樣畏懼痛苦。

"想太開"其實只是"懦弱"的另一種表現。

如果急性病症都可以當不治之症來做安寧療護，我想我們這些做急重症的科別都該轉行或去喝西北風了。

醫院裏的另一種極端是"想不開"：家屬想不開一定是醫生的錯；但醫生想不開呢？

想不透一個推出手術室時已是死一半的病人，為什麼還要在數個小時之後裝上葉克膜，甚至還換第二套？

想不透為什麼不在病人變差的時候好好開示家屬，卻要到CPR時繼續裝上葉克膜、讓病患走的那麼悽慘，那麼沒有尊嚴？

我覺得我們的社會病了，而且病得不輕。

我不願意把每個醫生都想成唯利是圖的人--每一套的葉克膜裝置都有它的技術費。

但可以確定的是醫生的"醫學倫理學"大多沒學好。

上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病

忙著醫病，沒機會醫國，只希望我的筆能帶來某些影響。

(本文作者為敏盛醫院心臟外科主任李紹榕)
 來源：http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=5,64&id=933

心中總會想起"忙與盲 "那首張艾嘉的歌：

曾有一次晚餐和一個夢 在什麼時間地點和那些幻想
我已經遺忘 我已經遺忘 生活是肥皂香水眼影唇膏

許多的電話在響 許多的事要備忘
許多的門與抽屜 開了又關 關了又開如此的慌張
我來來往往 我匆匆忙忙 從一個方向到另一個方向

忙忙忙 忙忙忙 忙是為了自己的理想 還是為了不讓別人失望
盲盲盲 盲盲盲 盲的已經沒有主張 盲的已經失去方向
忙忙忙 盲盲盲 忙的分不清歡喜和憂傷 忙的沒有時間痛哭一場

當我們堅持在每天開完所有刀後，還要查完房、看完病人再走；或者是等到開刀的病人情況穩定再離開，所必須付出的就是晚上11點多才回家、回家老婆唸個不停的下場。

忙是為了自己的理想，還是為了不讓別人失望？

在EMBA的聚會中，自我介紹時每個人口若懸河地講述自己的專才、經歷，在"家庭"這項，我卻總是體會到每個人的蒼涼與絲絲遺憾。如果事業成功的代價是其他方面的犧牲所換來的，那這也不過是個失敗的人生。

台大最不該的，是讓我們心中有了對錯！！
--無法理解一個醫生怎麼可以讓人Call不到，甚至已經在病人CPR之時？
--無法理解一個醫生怎麼可以只顧課業，不看病人？
--無法理解要兼顧各方面的需求，醫生如何能準時下班？
--無法理解一個醫生怎麼可以說服自己、浮報健保申報？
--無法理解一個醫生怎麼可以不照Therapeutic Guideline，昧著良心沒讓病人知道治療的最佳選擇或他們的Secondary choice？
--無法理解一個醫生怎麼可以昧著良心、不讓家屬知道大勢已去而死之將至、繼續裝模做樣大張旗鼓地急救？

於是我們這些台大外科人沉浸於病患照護的種種瑣事中，牽動於病患病情變換的悲與喜，不敢休太長的假、出太長的國，手機24小時開機，沒有太多時間追求學術地位、賺取更多錢。只希望有朝一日羽化登仙、瞑目而逝，家人能在為你覆面之時，道一句：「辛苦你了！！」--這是日劇白色巨塔財前五郎謝幕時最感人的一幕。我想每個台大外科人，可能都跟我一樣在當下熱淚盈框。

當我們在努力過後，還是對改變生活現況感到絕望時，" 台大最不該的，是讓我們心中有了對錯！"一句話道盡了一切的心酸。

就是這個對錯的天平，壓得我們太沉重！！

(本文作者為敏盛醫院心臟外科主任李紹榕)
 來源：http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=5,64&id=930

他說他看到家屬在病患走的時候哭得好傷心，讓他好後悔幫他做了截肢手術--如果早知道他會死的話，
給他留個全屍？

千金難買早知道。

時間回到過年前兩天：我被照會一位急性下肢缺血、需要做栓塞清除的病患。他是典型的老煙槍所造就的"Leriche's Syndrome"（嚴重主動脈-髁動脈狹窄）合併急性阻塞的病患--可能因為天氣太冷的緣故。

"急性下肢缺血第一年內死亡率超過25%；大多死於心血管疾病、中風或腳壞蛆所引起的敗血症。"我在解釋開刀的注意事項的同時，不忘機會教育家屬及病患。

之後他陸續接受通血管、筋膜切開術、主動脈繞道手術，最後病患在受不了疼痛的煎熬下要求截肢。然而就在出院前，他莫名其妙地發生CPR走了。

"急性下肢缺血第一年內死亡率超過25%；大多死於心血管疾病、中風或腳的敗血症。"--真是一語成讖!!家屬也因為太有心理準備而相對地顯得很冷靜。

而我最好奇的是，病患對香煙的觀感到最後究竟是如何？--他的最後旅程竟是要在經歷了所有痛苦之後嘎然終止。

都是香煙惹的禍!

都是香煙惹的禍？
我覺得都是兩年前也是過年時的那位計程車司機惹的禍!!
如果不是他的胡亂興訟--在我們為他通完血管、並神奇地為他找出"柏格氏症候群"這種稀有的重大傷病病因、減免所有部份負擔之後，他竟然可以反咬我?害他被截肢!--為什麼對相似的病患我?需要採取防禦性醫療？讓病患經歷這麼長時期的苦痛？
如果沒有苦痛，病患不會感激醫生，煙照抽，馬照跑。

如果一切重來--沒有計程車司機，沒有防禦性醫療，沒有香煙--也許結局可以不同！！(本文作者為敏盛醫院心臟外科主任李紹榕)
 
【中國時報】2008.03.31
 來源：http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=5,64&id=932